Fascitis plantar

 

Introducción:

Las fascias son láminas de tejido conjuntivo que contienen bandas paralelas de fibras de colágeno y que se sitúan sobre los músculos prolongándose hacia los tendones, con los que dichas estructuras se fusionan. En la planta del pie, profundamente bajo la piel, se sitúa la fascia o aponeurosis plantar, estructura fibrosa blanquecina-nacarada que se inserta por detrás en el calcáneo y que alcanza la base de las primeras falanges de los dedos (figuras 1 y 2). Contribuye a la sustentación del arco longitudinal del pie y a la transmisión del impulso hacia los dedos durante la deambulación

Concepto.

La fascitis plantar es el proceso inflamatorio de la aponeurosis o fascia plantar, generalmente de curso subagudo o crónico y que suele afectar al tercio posterior de dicha estructura. El dolor en la región talar es la principal sintomatología.

Epidemiología.

La fascitis plantar se considera bastante frecuente que, a lo largo de la vida, llega a afectar al 10% de la población adulta. Se presenta principalmente en personas de mediana edad e involucra por igual a hombres y mujeres. No hay estudios epidemiológicos bien diseñados respecto a esta entidad y en algunos se ha confundido el “espolón calcáneo” con la fascitis plantar, cuando realmente el primero puede ser consecuencia (no causa) del segundo o aparecer por procesos no inflamatorios. De hecho, cerca del 20% de quienes presentan espolones calcáneos en los estudios radiográficos simples del pie están asintomáticos y, entre quienes tienen dolor plantar, sólo el 5% presentan espolones calcáneos (figura 3).

 

Etiopatogenia.

Incrementan el riesgo de padecer fascitis plantar los factores que inducen sobrecarga de aponeurosis plantar y de su entesis. Entre ellos cabe citar la obesidad, la bipedestación prolongada o la carrera sobre superficies duras, los trastornos de la biomecánica del pie (hiperpronación talar, pies planos, pies cavos, acortamiento del tendón de Aquiles, rotura del tibial posterior, calzado incorrecto, atrofia del almohadillado plantar), el acortamiento de los gastrocnemios (gemelos), las asimetrías en la longitud de las extremidades inferiores etc. (figura 4). La fascitis plantar puede presentarse como manifestación de una enfermedad inflamatoria sistémica, sobre todo de las espondiloartritis (espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, artritis reactiva), sin mediar sobrecarga, microtraumatismos de repetición ni anomalía biomecánica en el pie o miembros inferiores. De hecho, la fascitis plantar es una manifestación relativamente frecuente de las espondiloartritis.

Manifestaciones clínicas.

La sintomatología típica es el dolor en la planta delpie, concretamente en la parte inferior del talón, más intenso en los primeros pasos de la mañana odespués de un período de inactividad física. El dolor talar se intensifica tras permanecer un rato en bipedestación o al realizar tareas que requieran cargar peso. A veces, el dolor persiste algunas horas durante la noche y el paciente puede reproducirlopalpándose la superficie plantar del talón. Las áreas donde el dolor es más intenso se representan en la figura 4. Cuando se realiza la extensión del pie (flexión dorsal), al estirar la fascia plantar, el dolor se intensifica.También empeora el dolor cuando se intenta caminar sobre las puntas de losdedos, por incrementar la tensión de la aponeurosis plantar (figuras 5 y 6).

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagnóstico.

La sintomatología junto con la exploración física constituyen los pilares sobre los cuales se fundamenta el diagnóstico de la fascitis plantar. La palpación y presión sobre la inserción calcánea de la fascia plantar es dolorosa, sobre todo hacia su borde interno. El dolor se exacerba al realizar la extensión (flexión dorsal) de los dedos (figura 6), lo que no ocurre en el caso de una bursitis subcalcánea o un dolor de origen cutáneo-hipodérmico. Las radiografías simples tienen poca utilidad, sobre todo durante las primeras semanas, pues no suelen mostrar alteraciones o estas son inespecíficas. En la actualidad, para confirmar la sospecha de una fascitis plantar es preferible recurrir a una ecografía. La resonancia sólo suele solicitarse si se sospecha complicaciones óseas asociadas (figura 7).

El médico, tras realizar una correcta anamnesis y exploración, establecerá el diagnóstico diferencial con otras causas de dolor talar como las bursitis subcalcáneas, tendinitis aquíleas, bursitis retrocalcáneas y retroaquíleas, tenosinovitis de peroneos o de los tibiales, rotura de la fascia plantar, fracturas calcáneas, fibromatosis plantar etc. También solicitará los análisis que proceda en cada paciente. En algunos enfermos puede requerir estudios adicionales si el dolor se engloba en el contexto de una neuropatía diabética, otras polineuropatías sensitivas e incluso de una ciatalgia con afectación de la primera raíz sacra.

 

Tratamiento.

Aunque la fascitis plantar y los espolones calcáneos son procesos frecuentes, hay pocos estudios bien diseñados para valorar la utilidad de los distintos tipos de medidas terapéuticas.  En general se aconseja reposo relativo, evitando sobrecargas mecánicas como carrera, salto o bipedestación prolongada. La suela de los zapatos debe ser degoma almohadillada.

En caso de obesidad es fundamental adelgazar para ajustarse al peso ideal. La aplicación de frío después del ejercicio alivia temporalmente los síntomas.

Se han empleado ortesis nocturnas, taloneras blandas, antiinflamatorios no esteroideos y ejercicios para estiramiento de la fascia plantar y musculatura de la cara posterior de la pierna. Las taloneras blandas proporcionan descanso y reducen lapresión sobre el talón dando soporte al arco plantar, soncómodas de utilizar y suelen proporcionar bastante alivio (figura 8).

La infiltración de corticoides y el uso posterior de talonera de silicona han mostrado eficacia pero sólo a cortoplazo. Las inyecciones múltiples en la fascia plantar pueden debilitarla y favorecer su rotura, además de atrofiar la grasa plantar.

Las técnicas de fisioterapia empleadas para el tratamiento de la fascitis plantar incluyen iontoforesis, ultrasonidos y láser. Aunque con los tres procedimientos se han comunicado mejorías sintomáticas, no hay datos suficientes para poder extraer conclusiones sólidas respecto de su eficacia relativa.

Los casos más refractarios, en los que las medidas y técnicas reseñadas anteriormente hayan fracasado, pueden ser tratados con cirugía, siendo la fasciotomía parcial abierta o a través de endoscopia, la técnica más empleada. En la misma intervenciónse puede realizar descompresión nerviosa o resección de un espolón calcáneo. Las tasas de éxito se sitúan por encima del 75%.

 

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