Enfermedades y alteraciones: Osteoporosis. Síntomas, causas y tratamientos de Osteoporosis

LA OSTEOPOROSIS

Introducción

Los huesos son están formados por un tejido conjuntivo especializado (tejido óseo) en el que existen células y una matriz extracelular de colágeno y microcristales de hidroxiapatita (fosfatos de calcio) que le proporcionan rigidez y cierta elasticidad, imprescindibles para su función de soporte (figura 1). Además, el hueso es el principal almacén de calcio y fósforo en nuestro organismo. Los osteoblastos, los osteocitos y los osteoclastos son los tres tipos de células del tejido óseo. Las primeras forman hueso y las últimas, los osteoclastos, de gran tamaño y móviles, destruyen tejido óseo (reabsorción) creando oquedades, lagunas y surcos. En ambos grupos de células actúan factores mecánicos, hormonales y bioquímicos de gran complejidad que regulan sus funciones.  Durante  toda la vida, el hueso experimenta un continuo proceso de renovación y reparación. El balance es positivo durante las dos primeras décadas de la vida, al final de las cuales se alcanza un máximo (pico de masa ósea), que es proporcionalmente mayor en varones que en las mujeres. La pérdida de masa ósea se produce a partir de los 35 años y se acelera fisiológicamente en las mujeres tras la menopausia. En los varones, esa pérdida es más gradual y progresiva.

 

Figura 1. Los huesos largos poseen paredes densas (hueso laminar o compacto) y un interior trabeculado y con oquedades (hueso esponjoso) donde se aloja la médula ósea. La organización básica se representa en la porción inferior de la figura.


Definición de osteoporosis 

La osteoporosis (del griego osteo –hueso- y póros –paso, poro-) es una enfermedad caracterizada por la pérdida de tejido óseo por unidad de volumen (disminución de la masa ósea –DMO-), con el subsiguiente deterioro de la microarquitectura y un aumento del riesgo de fractura. La estructura básica del hueso se esquematiza en la figura 2. La disminución del grosor de la capa cortical y de las trabéculas así como la reducción del número de estas reduce la resistencia ósea y con ello la capacidad de soportar cargas y tensiones. La principal complicación de la osteoporosis es la fractura.

 

Epidemiología

Salvo complicaciones, la osteoporosis es asintomática. Gran parte de los pacientes  son diagnosticados a partir del desarrollo de fracturas. La Organización Mundial de la Salud estableció el concepto de osteoporosis a partir de una DMO por debajo de -2,5 desviaciones estándar respecto a los valores propios de la época juvenil. En esta situación se estima que en España hay más de dos millones de mujeres. La prevalencia de osteoporosis aumenta con la edad, desde un 15% entre los 50 y 59 años  hasta más del 50% por encima de los 70 años. Respecto a los hombres, las mujeres son unas 15 veces más susceptibles de padecer osteoporosis y sufren tres veces más fracturas. Sin embargo, se estima que el 15% de los varones españoles presentan osteoporosis, y su número continúa creciendo progresivamente. A ello cabe añadir que algunas fracturas  osteoporóticas, como la de cadera, tienen peor pronóstico en los hombres que en las mujeres.

 

Figura 2. En la parte superior se representa la resorción ósea a cargo de los osteoclastos y la síntesis de nuevo hueso por los osteoblastos. En la parte inferior se esquematiza las características del hueso osteoporótico, con una capa de hueso compacto y trabéculas de hueso esponjoso más finas y menos resistentes.

 

Factores de riesgo de osteoporosis:

La osteoporosis tiene un origen multifactorial en el que intervienen factores endógenos y exógenos. 

  • Factores genéticos. Son varios los genes que intervienen en la DMO, destacando actualmente el gen del receptor de la vitamina D y los del colágeno tipo Ia. Se estima que la influencia genética supera el 50% y se refleja en una mayor incidencia de osteoporosis en ciertas familias, en hijas de mujeres que han sufrido fracturas de cadera osteoporóticas y en diferencias raciales. Así, los caucasianos tienen menor masa ósea que los de raza negra.
  • Edad. La pérdida de masa ósea se acelera con la edad, sobre todo a partir de los 45-50 años y especialmente en la mujer. 
  • Peso. Un peso inferior a 46 Kg es un factor de riesgo por sí mismo, independientemente de la talla. 
  • Factores hormonales. Son de gran relevancia. Influyen en la DMO, entre otras, las hormonas sexuales, sobre todo estrógenos y andrógenos, las hormonas tiroideas, el cortisol, la paratormona y la prolactina. La escasez de hormonas sexuales masculinas o femeninas (hipogonadismo), una menarquia (primera menstruación) tardía o una menopausia precoz (antes de los 47 años) favorecen la osteoporosis. 
  • Enfermedades inflamatorias crónicas. Todas las enfermedades inflamatorias crónicas (artritis reumatoide, espondiloartritis, enfermedad inflamatoria intestinal…) favorecen la osteoporosis. 
  • Malabsorción de nutrientes. Los procesos que contribuyan a interferir con la absorción de calcio, fosfatos y vitamina D predisponen a la osteoporosis, entre otros la cirugía bariátrica, la celiaquía y la insuficiencia hepática.
  • Enfermedades genéticas del tejido conjuntivo como osteogénesis imperfecta, síndrome de Marfan u homocistinuria. 
  • Fármacos. Corticoides, citostáticos utilizados en la quimioterapia antineoplásica, anticonvulsivantes (antiepilépticos), heparina, acecumarol, tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa etc.
  • Dieta y estilo de vida. La escasa ingesta de calcio en la dieta, el alcoholismo, el tabaquismo y un estilo de vida sedentario son factores que favorecen el desarrollo de osteoporosis.
  • Miscelánea: anorexia nerviosa, insuficiencia renal crónica, anemias hemolíticas crónicas como las talasemias, otras enfermedadades hematológicas, neoplasias malignas y trastornos metabólicos.

 

Manifestaciones clínicas de la osteoporosis:

La osteoporosis es básicamente asintomática hasta que se complica con fracturas. Algunos signos indirectos pueden orientar a una mayor probabilidad de tener una baja DMO y mayor riesgo de osteoporosis como piel blanca, ojos claros y dermis muy delgada. Las microfracturas vertebrales, a veces asintomáticas, inducen pérdida de altura en la porción anterior de las vértebras y favorecen el aumento de la curvatura dorsal (hipercifosis dorsal) que se expone en la figura 3. El exceso de elasticidad articular y cutánea, como ocurre en el síndrome de Marfan y de Ehlers-Danlos suele asociarse a baja DMO. 

 

Figura 3.  Progresión de la cifosis dorsal (hipercifosis dorsal) favorecida por la deformidad en cuña de las vértebras en este segmento de la columna debido a la pérdida de masa ósea.

Las fracturas por fragilidad ósea (fracturas osteoporóticas) son el doble de frecuentes en mujeres y suelen producirse después de traumatismos moderados. Sus localizaciones más habituales se representan en la figura 4. Las fracturas vertebrales son las más prevalentes. En España se calculan unas 500.000 cada año y las sufrirán alrededor del 20% de las mujeres de más de 50 años. El dolor suele durar entre tres semanas y dos meses, según tipo y localización. La fractura del radio distal (fractura de Colles), en la mayoría de las ocasiones como consecuencia de una caída, afecta a cerca del 15% de las mujeres a lo largo de la vida y puede dejar como secuela dolor persistente o deformidad en la muñeca (40% casos). La fractura osteoporótica más grave es la de cadera, con una incidencia anual en España de 200-250 casos por cada 100.000 habitantes, aunque hay bastante variabilidad en las distintas áreas geográficas. Precisa casi siempre cirugía y estancia hospitalaria prolongada, induce una mortalidad entre del 12- 40% y la mitad de los pacientes que la han sufrido quedan con dificultad para caminar y para realizar actividades de la vida diaria. Otras fracturas osteoporóticas son las del húmero (hueso del brazo), costillas y las de la pelvis. Estas últimas se producen generalmente por encima de los 80 años, con una incidencia anual de unos 15-30 casos por cada 100.000 habitantes. Existe un método para calcular el riesgo de que un paciente entre 40 y 90 años sufra una fractura por fragilidad ósea. Se trata del método FRAX. Tiene algunas limitaciones pero, en general, es bastante fiable.

 

Figura 4Fracturas osteoporóticas más frecuentes: radio distal (fractura de Colles), a la altura de la muñeca; fracturas vertebrales, sobre todo en la región dorsal baja y lumbar alta, y fracturas de cadera. Estas últimas son las que conllevan mayor grado de morbilidad e incluso mortalidad (25%).


Diagnóstico de osteoporosis:

Excepto que haya otra enfermedad asociada, la osteoporosis primaria no induce alteraciones de los parámetros de laboratorio que se determinan en la práctica clínica. En pacientes en quienes se sospeche una osteoporosis suelen solicitarse calcio, fósforo, fosfatasas alcalinas, vitamina D, hormonas tiroideas, calcio y fosfatos en orina de 24 horas y, en situaciones concretas: paratormona, hormonas sexuales y marcadores bioquímicos de remodelado óseo.  

La relevancia de las radiografías simples ha disminuido en las últimas décadas, aunque siguen siendo la principal forma de diagnosticar las fracturas (vértebras, pelvis, costillas, húmero…). La radiotrasparencia ósea sugestiva de osteroporosis en las radiografías simples requiere que se haya perdido cerca del 30% de la DMO, por lo que no pueden emplearse para el diagnóstico precoz. La resonancia magnética es útil cuando se sospecha fracturas patológicas no visibles en las radiografías simples.

El diagnóstico de osteoporosis se basa en la medición de la DMO, único parámetro que puede medirse actualmente en la práctica clínica. Se considera normal en la mujer si el índice T (índice que refleja la DMO respecto a la cuantía máxima prevista en la juventud en forma de desviaciones estándar) es mayor de -1. Entre -1 y -2,5 se habla de osteopenia. Se establece el diagnóstico de osteoporosis si el valor obtenido es inferior a -2,5 desviaciones estándar. En el hombre los valores del índice T para diagnosticar osteoporosis son diferentes. Existen diversas técnicas para medir la DMO, pero la más utilizada es la absorciometría de rayos X de doble energía, pues comporta una dosis muy baja de radiación y buena precisión. La mayoría de las investigaciones sobre osteoporosis utiliza esta técnica, cuyas siglas son DXA (figura 5). Estas mediciones de DMO se hacen en columna vertebral y en la cadera. Existen consensos nacionales e internacionales sobre las circunstancias y factores que justifican la medición de la DMO. 

Todo paciente debe saber que el dolor no es un síntoma de la osteoporosis. Si aparece, refleja una complicación, probablemente una fractura, o una enfermedad concomitante. La mayoría de las osteoporosis son difusas, pero existen formas especiales asociadas al embarazo, a enfermedades como el síndrome del dolor regional complejo tipo I y otros procesos, donde la osteoporosis afecta a los huesos de un área anatómica limitada.

Como ya se deduce de lo expuesto en los factores de riesgo, la osteoporosis puede ser consecuencia de otras enfermedades (osteoporosis secundaria). El médico, tras realizar la anamnesis y exploración física, solicitará las pruebas de laboratorio y de imagen necesarias en cada paciente con el fin de delimitar el tipo de osteoporosis.  Aunque las enfermedades metabólicas del hueso pueden ser diagnosticadas y tratadas por cualquier médico con preparación específica y experiencia (algunos cirujanos ortopédicos, rehabilitadores, internistas y ginecólogos…), el especialista a quien corresponde de lleno este tipo de procesos es el reumatólogo.

 

Figura 5. En la porción inferior puede observarse la posición de una paciente en un densitómetro DXA. En la parte superior. La línea central refleja la evolución promedio (normal de la densidad mineral ósea de la columna vertebral en una mujer) y las líneas situadas arriba y abajo representan 2,5 desviaciones estándar. En rojo se simboliza el área que corresponde a la osteoporosis (-2,5 desviaciones estándar o menos) y se elige este color por representar un mayor riesgo de fractura.


Prevención y tratamiento de la osteoporosis:

Es particularmente importante la prevención primaria, esto es, aquellos procedimientos y actividades dirigidas a impedir el desarrollo de osteoporosis. La prevención primaria comienza en la infancia. Incluye una dieta equilibrada, con suficiente aporte de calcio (en el primer año de vida se recomienda ingerir entre 400 y 600 mg de calcio diariamente, aumentando gradualmente hasta la pubertad, momento en que se deberían tomar unos 800-1000 mg /día). En la adolescencia y juventud esta cifra aumenta a 1.500 mg/día. Es necesaria cierta exposición solar, principal fuente de síntesis de vitamina D en la piel o, en caso contrario, complementar el aporte de dicha vitamina mediante alimentos enriquecidos o suplementos farmacológicos, cuya dosificación deberá establecer el médico.  Además, es necesario evitar los hábitos de vida perjudiciales como el sedentarismo (el abuso de los videojuegos, móviles, tabletas y otros aparatos electrónicos en detrimento de los juegos con actividad física y movimiento perjudica especialmente a los niños). En el adolescente y en el adulto debe eliminarse tanto el tabaco como el abuso del alcohol  (máximo 20 gramos diarios), ambos con efectos negativos sobre la DMO.

La edad y las caídas incrementan la probabilidad de una fractura osteoporótica. Deben corregirse y tratarse los trastornos de la visión y del equilibrio, enfermedades neurológicas que alteren la estabilidad, la marcha y el equilibrio como la enfermedad de Parkinson, las artrosis de rodilla o de cadera además de aquellas que puedan producir “mareos” como vértigos o arritmias cardíacas. Se deben evitar o adoptar precauciones especiales cuando se administran analgésicos opiáceos, antidepresivos o tranquilizantes, pues reducen los reflejos y favorecen las caídas. El uso de calzado con suela de goma, la retirada de las alfombras deslizantes, cables u otros objetos con los que pueda tropezar son medidas importante en personas mayores o discapacitadas, como también lo es el utilizar un bastón para ampliar el apoyo (figura 6). 

Figura 6. Protector exterior de cadera, en propileno. Se ha recomendado en la prevención de fracturas de cadera.

La prevención secundaria tiene como objetivo evitar el desarrollo y progresión de la osteoporosis cuando ésta todavía no ha producido complicaciones. Es fundamental el diagnóstico precoz y, tras una adecuada valoración, establecer el tratamiento con sales de calcio, vitamina D e introducir los medicamentos que proceda en cada enfermo. La mayoría de los fármacos actúan sobre los osteoclastos, impidiendo o dificultando su función de destrucción ósea. Entre ellos cabe citar los bisfosfonatos como alendronato, risedronato, ibandronato y  zolendronato y el denosumab, anticuerpo monoclonal creado por biotecnología. Otros también actúan sobre los osteoblastos favoreciendo la formación de hueso: tratamientos hormonales sustitutivos, moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (raloxifeno, bazedoxifeno), ranelato de estroncio, paratormona y teriparatida). 

Ningún medicamento está libre de efectos adversos y contraindicaciones. Su selección está condicionada por gravedad de la osteoporosis y otros factores individuales que cada médico sopesará convenientemente. En casos particulares como personas hipertensas con excreción aumentada de calcio por orina puede estar indicado el empleo de diuréticos tiazídicos, con lo que se persigue controlar la presión arterial, evitar el exceso de pérdida de calcio por la orina y la formación de cálculos. 
La duración del tratamiento depende de la respuesta clínica y densitométrica (recuperación de la DMO). Los tratamientos hormonales sustitutivos no deben administrarse por periodos superiores a cinco años y algunos bisfosfonatos se han asociado al desarrollo de fracturas patológicas a partir de periodos de tratamiento prolongados (más de cinco años) así como necrosis ósea, sobre todo en la mandíbula (por lo general tras cirugía odontológica). Los controles densitométricos serán realizados según indicación médica (normalmente cada 18-24 meses).

El tratamiento de las fracturas por fragilidad corresponde a los servicios de cirugía ortopédica y traumatología e incluye, además de analgesia y reposo, medidas de inmovilización (como los corsés en las fracturas vertebrales) y algunas veces cirugía, como ocurre en la mayoría de las fracturas de cadera y algunas fracturas de Colles. A estas medidas suele ser necesario añadir fisioterapia para ayudar a la recuperación funcional.

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