COSTOCONDRITIS Y SINDROME DE TIETZE

 

Introducción

El dolor torácico puede tener distintos orígenes. Entre las causas más graves destacan las que afectan mediastino y órganos internos como el corazón, la membrana serosa que lo envuelve (pericardio) así como la que recubre el interior de la pared torácica y pulmón, esto es, la pleura. Los rasgos clínicos del dolor visceral difieren del que deriva de las estructuras musculoesqueléticas de la pared torácica. El correcto diagnóstico requiere tanto de un conocimiento de la anatomía regional comode una anamnesis y exploración detalladas. En la figura 1 se exponen los elementos básic estructura esquelética de la pared torácica anterior. Las costillas se articulan por su parte posterior con las vértebras dorsales y, en su porción anterior se unen a los cartílagos costales y estos, a su vez, se articulan con el esternón, hueso plano situado en la línea media anterior del tórax. El interior de la pequeña cavidad articular condroesternal, desde la segunda a la séptima, está revestido de una membrana sinovial. Los cartílagos costales y las articulaciones costocondrales y condroesternales están recubiertas por losmúsculos pectorales mayor y menor. Parte de las fibras de los pectorales se insertan en dichos cartílagos, al igual que las fibras de los músculos triangulares e intercostales (internos, intermedios y externos). El tejido mamario en la mujer, más voluminoso que en el hombre, se sitúa por delante de los músculos pectorales.

En la figura 2A puede observarse la disposición de costillas, cartílagos costales, esternón y sus correspondientes articulaciones. En la figura 2B se expone una visión en contrapicado de las vértebras dorsales, el arco que forman las costillas y las uniones de  estas con los cartílagos costales y esternón.

 

 

 

Costocondritis

Es la causa más frecuente de dolor en la pared torácica anterior y se caracteriza por inflamación de uno o de varios cartílagos costales, sobre todo en su unión con las costillas (articulaciones costocondrales). El dolor es sordo, a veces intenso y se irradia por una amplia zona hacia esternón y costillas e incluso hacia la parte superior del abdomen. A diferencia del síndrome de Tietze no cursa con tumefacción aparente.

Es más frecuente en mujeres y, aunque puede presentarse a cualquier edad, suele afectar a adultos de más de 40 años. El lado izquierdo está involucrado en mayor número de ocasiones y en más del 90% de los casos el proceso inflamatorio implica a varios cartílagos costales simultáneamente. En niños es raro y suele localizarse en cartílagos inferiores.

Las causas de las costocondritis no siempre pueden establecerse con seguridad. Se han descrito desencadenantes como tos crónica o violenta, ejercicios o posturas inusuales con rotación forzada del tronco, escoliosis, traumatismos y déficit de vitamina D.

El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, dominadas por el dolor torácico anterior de inicio relativamente agudo (horas) que empeora con la tos, se exacerba con los movimientos de rotación o inclinación del tronco y, sobre todo, aumenta con la palpación selectiva de los cartílagos afectados (figura 3). Dentro de las técnicas de imagen, las radiografías son de escasa utilidad. La gammagrafía ósea con Tc99m en tres fases es una técnica muy sensible y muestra hipercaptación selectiva del isótopo sobre las zonas de cartílago o uniones costoesternales o costocondrales implicadas. Otra técnica de imagen útil para confirmar el diagnóstico es la ecografía, queademás no comporta radiación.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con procesos viscerales internos como los del corazón, pleura, pericardio, mediastino o esófago ycon las lesiones que afectan los músculos de la pared torácica oel apéndice xifoides (xifodinia).El médico debe detectar enfermedades capaces de producir dolor e inflamación de cartílagos y  de las articulaciones (costocondrales,condroesternales e intercondrales) –figura 2 A-. Estosprocesos incluyen infecciones como la tuberculosis, tumores benignos o malignos, como los linfomas y algunas enfermedades reumáticas inflamatorias sistémicas. 

La sospecha de dichos procesos es un motivo para recurrir a técnicas de imagen como la resonancia magnética o la tomografía computarizada. Los análisis suelen ser de escasa utilidad ya que no aportan datos específicos.

Para el tratamiento, además de reposo, se administran antiinflamatorios no esteroideos tanto en aplicación tópica como de forma sistémica, infiltración con esteroides de depósito (figura 4) y algunas técnicas de fisioterapia antiinflamatoria. La mayoría de los pacientes mejoran en pocas semanas o meses y casi todos antes de transcurrido un año.

 

 

 

Síndrome de Tietze

Muchos autores designan indistintamente las costocondritis y el síndrome de Tietze,epónimo conservadoen reconocimiento del cirujano alemán Alexander Tietze, quien realizó su primera descripción clínica en 1921. El síndrome de Tietze es un proceso inflamatorio doloroso que afectaa la segunda y tercera de las articulaciones condroesternales y que, a diferencia de la costocondritis, cursa con tumefacción aparente.

También predomina en el lado izquierdo y puede afectar a cualquier edad, con predilección por la segunda y tercera década de la vida. Se han descrito raros casos en niños.

El dolor y la inflamación se instaurande forma aguda o, menos veces, de modo gradual, llegando a ser de elevada intensidad. Es frecuente la irradiación hacia el hombro y brazo. El dolor se incrementa con la tos, estornudo, inspiración profunda o, por supuesto, con la presión y palpación de los cartílagos involucrados. Los signos inflamatorios son visibles en la pared torácica y pueden durar meses (figura 5).

La ecografía es una técnica no invasiva que no comporta radiación alguna y que permite observar en los cartílagos costales signos que reflejan la inflamación (condritis y pericondritis). Al igual que las costocondritis, la tomografía computarizada o la resonancia magnética son sensibles y bastante específicas, pero suelen reservarse para aquellas situaciones en las que se sospechan otras enfermedades subyacentes. Hay diversas enfermedades reumáticas inflamatorias sistémicas que pueden cursar con costocondritis y con síndrome de Tietze. Entre ellas pueden citarse algunas formas de artritis psoriásica, espondiloartritis axiales y periféricas, artritis reumatoide, la policondritis recidivante y el síndrome SAPHO.

El tratamiento se realiza con antiinflamatorios tópicos y sistémicos y, en los casos refractarios y persistentes, infiltración local de esteroides de depósito.

 

 

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