ESTENOSIS DE CANAL LUMBAR

Introducción.

El segmento lumbar del raquis está integrado por cinco vértebras, detrás de cuyos cuerpos y delimitado por los elementos posteriores, existe un conducto (figura 1) que se continúa con por arriba con el del segmento dorsal y por abajo con el del sacro. Los cuerpos vertebrales se articulan entre sí a través de los discos intervertebrales y, por su parte posterolateral, a través de las articulaciones interapofisarias. Los ligamentos que unen la cara posterior de los cuerpos vertebrales y las láminas revisten la mayor parte del interior del canal lumbar. Las escotaduras situadas en los pedículos de las vértebras delimitan un orificio, el agujero de conjunción, por el cual emergen los nervios espinales. Constitucionalmente, existe una notable variabilidad en los diámetros del conducto raquídeo en la población. A lo largo de la vida, múltiples factores pueden  modificarlas dimensiones de dicho conducto o canal lumbar.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Estenosis de canal lumbar.

Esta expresión hace referencia a la estrechez del conducto raquídeo o canal raquídeo a la altura del segmento lumbar, lo que implica un conflicto de espacio causado por la reducción de las dimensiones del marco óseo vertebral respecto al contenido (médula espinal, raíces nerviosas…). Esta disminución del canal o conducto raquídeo lumbar puede producirse en sentido anteroposterior, transversal (lateral) o en ambos sentidos simultáneamente (Figura 2). Puede ocurrir a un único nivel o a varios niveles de la columna lumbar simultáneamente. No se conoce con precisión cuál es la frecuencia de la estenosis de canal lumbar en la población ya que, en muchos pacientes, es poco o nada sintomática durante años.

La estenosis de canal lumbar puede ser congénita, como ocurre en enfermedades esqueléticastales comoacondroplasia yosteocondrodistrofia (enfermedad de Morquio), pero lo habitual es que se desarrolle a lo largo de la vida (formas adquiridas). Los procesos degenerativos que afectan las articulaciones intervertebrales son los que condicionan con mayor frecuencia la estrechez del canal lumbar o de los agujeros de conjunción o de ambos. Otras causas son las roturas de los pedículos (espondilólisis) con desplazamiento de una vértebra respecto a las vértebras contiguas(espondilolistesis), aumento del volumen del tejido óseo, como ocurre en la enfermedad ósea de Paget, hiperostosis esquelética idiopática difusa o como consecuencia de fracturas, inestabilidadvertebral o intervenciones quirúrgicas.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Manifestaciones clínicas.

La mayoría de las estenosis del canal lumbar se desarrolla a lo largo de la vida. Sin embargo, puede ocurrir partiendo de unas dimensiones constitucionalmente reducidas del conducto raquídeo. No obstante, aunque algo más del 20% de los adultos de edad superior a los 60 años presenta estenosis de canal lumbar en la resonancia magnética, sólo un pequeño porcentaje es sintomático, hecho que ocurre más frecuentemente en mujeres. En las estenosis de origen degenerativo (artrosis), el dolor lumbar, las pseudociatalgias y la claudicación neurógenason los síntomas principales y suelen hacer su aparición de modo gradual a partir de los 50 años, intensificándose en mayores de 70 años, donde el proceso alcanza su mayor prevalencia. El dolor lumbar es de tipo mecánico. En los primeros años, cede al sentarse y al acostarse, empeorando con la bipedestación prolongada y la deambulación. En las estenosis centrales y en las asociadas a artrosis interapofisaria es habitual la aparición de pseudociatalgias, esto es, dolor lumbar irradiado hacia una o ambas nalgas y cara posterior del muslo. Se estima que casi el 90% de los enfermos con estenosis de canal lumbar presentará ciatalgiasen algún momento de la evolución. La claudicación neurógena es el síntoma más típico y consiste en dolor lumbarirradiado a lo largo de la cara posterolateral de los miembros inferiores que se intensifica durante la deambulación, obligando al paciente a detenerse. Suele asociarse a cierta debilidad y mejora al sentarse o acostarse, volviendo a reaparecer de forma rápidamente progresiva al caminar o mantenerse en bipedestación. Bajar pendientes suele desencadenar claudicación neurógena más precozmente que subirlas, ya que la inclinación del tronco hacia atrás durante el descenso, reduce algo la superficie del conducto raquídeo lumbar. Los pacientes con estenosis de canal lumbar tienen más predisposición a las caídas. Conforme la estenosis evoluciona, el alivio del paciente al sentarse cada vez es de menor duración y no llega a ser completo, pudiendoañadirse síntomas motores como pérdida de fuerza en las extremidades inferiores secundaria al compromiso de los nervios espinales. Uno de los factores implicados en el desarrollo de la claudicación neurógena es la congestión vascular derivada del incremento de la presión local por el conflicto de espacio para los vasos sanguíneos que nutren los nervios espinales (figura 3). En las situaciones más avanzadas, se puede perder el control de los esfínteres, sobre todo de la vejiga urinaria (incontinencia de orina) y el dolor se hacepersistente en reposo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El segmento móvil formado por la cuarta y quinta vértebras lumbares es la localización más habitual de la estenosis y, entre las raíces espinales, la quinta es la más afectada (75%) seguida de la cuarta (15%) y de la tercera (5-6%).

 

Diagnóstico.

El diagnóstico se sospecha por la clínica y se establece mediante la medición del canal lumbar con técnicas de imagen, sobre todo con resonancia magnética. Cuando ésta no es posible o está contraindicada, como ocurre, por ejemplo, en portadores de marcapasos, la tomografía ayudada con contraste mielográfico hidrosoluble es particularmente útil.

No todas las estenosis de canal lumbar son sintomáticas y, desde luego, no hay correlación absoluta entre los diámetros del conducto raquídeo y la intensidad de las manifestaciones clínicas. Menos del 20% de quienes presentan estenosis grave del canal lumbar tienen sintomatología típica (figura 4). Los estudios radiográficos con flexión y extensión de la columna lumbar son de ayuda para evaluar la existencia de inestabilidad. Las técnicas neurofisiológicas se indican para conocer el grado de afectación de los distintos nervios espinales.

El médico, tras realizar la anamnesis y la exploración física del enfermo, indicará la técnica de imagen más adecuada en cada caso y los estudios neurofisiológicos pertinentes (electromiografía / electroneurografía) para establecer el diagnóstico definitivo. El principal diagnóstico diferencial se ha de realizar con otras causas de lumbalgia y de lumbociatalgia  como las hernias discales o los quistes radiculares, así como con la claudicación vascular, provocada por estenosis de las arterias ilíacas o de sus ramas, con la subsiguiente restricción del flujo sanguíneo en las extremidades inferiores. En algunos casos se ha objetivado la coexistencia de ambos tipos de proceso (claudicación neurógena y vascular).

 

Tratamiento.

El tratamiento de la estenosis de canal lumbar puede ser conservador o intervencionista (cirugía). Normalmente, se comienza con soporte ortésico lumbar (faja ortopédica), antiinflamatorios no esteroideos, antineuríticos, fármacos para el dolor neuropático como pregabalina y gabapentica así como medidas de higiene postural y fisioterapia coaduvante. Estas medidas suelen ser suficientes para aliviar de modo significativo el dolor y mejorar la capacidad funcional. En aquellos enfermos en los que el tratamiento conservador es insuficiente y que presentan constantemente síntomas de compromiso radicular es necesario evaluar las opciones quirúrgicas. Cuando la columna lumbar es radiológicamente inestable o la descompresión quirúrgica que debe realizar el especialista (neurocirujano o cirujano ortopédico)compromete la estabilidad de este segmento del raquis, la técnica asociará procedimientos de fijación lumbar.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El pronóstico de la estenosis de canal lumbar no se correlaciona con las reducidas dimensiones de éste. Tienen peor evolución aquellos pacientes en los que existe estenosis a múltiples niveles de la columna lumbar y los que presentan afectación de varias raíces nerviosas simultáneamente. 

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