¿Qué son las artritis sépticas?

Concepto 

Procesos inflamatorios articulares infecciosos causados por la colonización e invasión de la membrana sinovial y de otros tejidos articulares por bacterias, las cuales pueden ser aisladas e identificadas. Las artritis infecciosas bacterianas también reciben el nombre de sépticas o piógenas (vocablo derivado del griego, pio –pus- y gennân –producir-)  por el aspecto purulento del líquido articular (figura 1). Son urgencias médicas y requieren atención en el más breve plazo posible. 

Epidemiología 

Las artritis bacterianas son poco frecuentes, pero no excepcionales: 3-6 casos por cada 100.000 habitantes y año. Suponen alrededor del 0,5% de los ingresos hospitalarios de adultos y el doble en niños. Los pacientes con artritis reumatoide tienen una probabilidad casi 10 veces mayor a la de la población general (30-60 casos anuales por cada 100.000 enfermos). Las punciones aspirativas, infiltraciones, artroscopias y cirugías abiertas articulares tienen una pequeña probabilidad de complicarse con infección bacteriana. Esta probabilidad es mayor cuando se implantan prótesis de cadera o de rodilla (0,5-2%). 

Causas y mecanismos

Los factores generales (sistémicos) y locales (articulares) que favorecen las artritis sépticas se resumen en la tabla 1 y están presentes en el 80% de los pacientes. La mayoría son enfermedades debilitantes y que comprometen el sistema inmunitario, predisponiendo a las infecciones.

Sólo el 10% de las artritis bacterianas son producidas simultáneamente por más de un tipo de microorganismo. En adolescentes y en los adultos, las bacterias más aisladas son los estafilococos (50-60% -figura 2-) seguidos de los estreptococos (15-20%) y de las denominadas bacterias gramnegativas (10%). En los países europeos, gonococo (Neisseria gonorrohoeae), bacteria de transmisión sexual, es responsable de alrededor del 5% de las artritis sépticas. No obstante, debido al inicio cada vez más precoz de las relaciones sexuales (pubertad y adolescencia), a la promiscuidad, prostitución y drogadicción, entre otros condicionantes, se ha vuelto a producir un incremento de las infecciones por esta bacteria. En los lactantes se ha producido un aumento significativo de las artritis sépticas por la bacteria Kingella kingae. 

              

En la mayor parte de las ocasiones, las bacterias alcanzan la membrana sinovial de la articulación a través del torrente circulatorio (vía hematógena), aunque es posible la inoculación directa (traumatismos penetrantes, técnicas con punción articular, cirugía) y la diseminación de los microorganismos desde tejidos vecinos a la articulación. Las mordeduras suelen inocular microorganismos característicos de la flora oral del animal (ratas, perros, felinos…), por lo que es necesario informar de ello al médico para orientar el tratamiento antibiótico.

Las infecciones sobre prótesis articulares pueden ocurrir durante la intervención quirúrgica, pero también en los meses o años posteriores. En la segunda de las situaciones, son consecuencia del paso de bacterias al torrente circulatorio (episodios de bacteriemia) a partir de un foco a distancia o una puerta de entrada tal como una infección respiratoria, digestiva, urinaria o dentaria.

Clínica: síntomas y signos

La forma más habitual de presentación es una inflamación aguda de una sola articulación, siendo la rodilla y la cadera las dos más frecuentemente involucradas en los adultos. Menos del 15% de los pacientes sufren artritis séptica de dos o más articulaciones simultáneamente. En la mitad de los enfermos se puede detectar fiebre y la presencia de signos inflamatorios (aumento de la temperatura, enrojecimiento, dolor intenso, limitación de los movimientos y tumefacción –hinchazón manifiesta-) es casi constante. En aquellos que padezcan enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas (artritis reumatoide, artritis gotosa etc) no es raro que el diagnóstico se retrase por confundir la artritis séptica con un brote del proceso. En las artritis sépticas por gonococo o meningococo, que aparecen en situaciones de diseminación de la bacteria a través de la sangre, es habitual la presencia de lesiones cutáneas diseminadas. Cuando la artritis séptica se localiza en regiones profundas o no accesibles como las de la columna vertebral o las articulaciones sacroilíacas –que unen la pelvis con la columna vertebral-, el dolor es el principal síntoma, suele ser nocturno y empeorar al ponerse de pie o intentar caminar. 

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento se debe iniciar cuanto antes, pues las artritis sépticas son urgencias médicas. En pacientes con afectación de una sola articulación (monoartritis), que suele ser lo habitual, la mortalidad oscila del 5% al 11%, pero cuando están afectadas múltiples articulaciones (poliartritis), se incrementa al 25-30%. Las secuelas articulares son tanto más graves cuanto más se retrasa el tratamiento correcto. Dilatar la terapia en más de una semana y la persistencia de bacterias viables en la articulación pese a seis días de antibioterapia son factores de mal pronóstico.
En la mayoría de los enfermos, se realizan punciones aspirativas (una o más veces cada día) en la articulación afectada con el fin de reducir la presión en su interior y bajar el número de células en el líquido sinovial, al tiempo que se aplica la antibioterapia, cuya duración no será inferior a cuatro semanas. En algunas articulaciones es necesario realizar una limpieza a través de artroscopia (desbridamiento artroscópico) o por cirugía abierta. En el caso de infecciones bacterianas de prótesis el tratamiento es complejo y de muy larga duración, siendo casi siempre necesario cambiar la prótesis.

En buena praxis, la antibioterapia debe iniciarse siempre tras obtener las muestras necesarias para las investigaciones microbiológicas (tinciones para bacterias como la tinción de Gram, cultivos en medios ordinarios y específicos cuando se sospecha un tipo concreto de microorganismos etc…). 

De modo similar a los portadores de marcapasos, es muy importante que los pacientes a quienes se le hayan implantado prótesis articulares, sobre todo de cadera y de rodilla, adopten medidas de profilaxis antibiótica ante cualquier procedimiento que pueda provocar el paso de bacterias a la circulación sanguínea (biopsias de colon, limpiezas o implantes dentarios…).

Diagnóstico

Los síntomas y signos en un contexto de factores de riesgo orientan hacia la posibilidad de una artritis séptica. En más de la mitad de los enfermos, los análisis muestran elevación de la velocidad de sedimentación globular y de la proteína C reactiva, ambos parámetros asociados de forma inespecífica a la inflamación, así como aumento del número de leucocitos (glóbulos blancos) en la sangre. El incremento de una proteína (la procalcitonina) es de interés para diferenciar las infecciones bacterianas de otros procesos inflamatorios articulares. 

Las radiografías simples son de escasa utilidad, pues inicialmente sólo permiten ver un aumento de volumen y densidad de las partes blandas situadas alrededor de la articulación afectada. La observación de lesiones más específicas requiere semanas y supone un daño articular irreparable. No obstante, la resonancia magnética y, en menor grado, la tomografía computarizada, muestran precozmente lesiones sugestivas del proceso inflamatorio y permiten delimitar su extensión. Aunque tampoco son específicas para diagnosticar una artritis bacteriana, si permiten sospecharla cuando su localización es poco accesible a la exploración física. 

La confirmación del diagnóstico se realiza con el estudio microbiológico del líquido articular. Este suele tener aspecto purulento por su contenido celular (generalmente más de 50.000 leucocitos por mm3 cuando el recuento normal es inferior a 400/mm3). En este líquido se aislará e identificará la bacteria causal. En cualquier paciente con sospecha de artritis séptica se cultivarán también tres muestras de sangre tomadas de manera seriada (hemocultivos seriados), pues en el 40-50% de los pacientes la bacteria se puede aislar en la sangre. En algunos enfermos, pueden también obtenerse muestras para cultivo de posibles focos infecciosos o probables puertas de entrada de las bacterias. 

Pruebas diagnósticas: Se realizará un examen físico y una revisión de la historia clínica. Se introduce una aguja en la articulación (artrocentesis), y se extrae líquido sinovial (líquido articular) para su análisis. La identificación de las bacterias en el líquido de la articulación establece el diagnóstico. Pruebas: conteo sanguíneo completo (CBC), el panel metabólico completo (CMP), TC, IRM, análisis de orina, y rayos X. Pruebas adicionales que pueden ser necesarias: cultivo de la sangre, análisis de líquido sinovial, cultivo del líquido sinovial. Especialidades: cirugía ortopédica y podología.

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