Tenosinovitis nodular (dedo en “resorte” o en “gatillo”)

 

Introducción.

Los tendones son estructuras especializadas formadas por tejido conjuntivo que transmiten a distancia la fuerza ejercida por la contracción de los músculos permitiendo el movimiento articular. Cuando su trayecto discurre bajo un compartimiento osteofibroso, el tendón se recubre de membrana sinovial. En la cara palmar de los dedos de las manos, los tendones pasan a través de las poleas fibrosas insertadas en las falanges y que estabilizan su recorrido. Las vainas sinoviales que recubren estos tendones flexores permiten su correcto desplazamiento (figura 1).

Concepto.

El dedo en “resorte”, también denominado en “gatillo” se produce como consecuencia del engrosamiento de sus tendones flexores(profundo,  superficial o ambos) a la altura en la que penetran en la vaina tendinosa (figura 2). A este nivel existe una polea de reflexión (primera polea anular o A1), bastante rígida y respecto a la cual el tendón flexor entra angulado. Esto conduce a una resistencia aumentada o incluso al bloqueo parcial del desplazamiento tendinoso.

Epidemiología y causas.

El dedo en resorte es relativamentefrecuente, estimándose unos 25-30 nuevos casos por cada 100.000 habitantes y año. El tipo más frecuente de dedo en “gatillo” es elprimario, esto es, sin enfermedades reumáticas inflamatorias coexistentes. El desencadenante mayoritario es la repetición de traumatismos sobre el tendónflexor, el estrés mecánico por flexión de los dedos contra resistencia y el impacto directo sobre la cara palmar de la cabeza metacarpiana (figura 3). El engrosamiento nodular del tendón provoca un conflicto de espacio en la polea anular A1. Es más frecuente en el dedo pulgar, el dedo medio o el anular de la manodominante (generalmente la derecha). Las mujeres tienen mayor predisposición, sobre todo las que presentandiabetesmellitus, hipotiroidismo, insuficiencia renal, y enfermedades reumáticas inflamatorias sistémicas

Manifestaciones clínicas.

La sintomatología suele ser más llamativa por las mañanas, momento en que las manos están un poco más hinchadas a causa de la redistribución nocturna de líquidos y el tendón ha estado inmóvil en ligera flexión durante horas. Al flexionar o al volver a extender activamente el dedo implicado, el flexor genera un chasquido, a veces doloroso.  El nódulo tendinoso suele palparse fácilmente y se mueve junto con el tendón. Sila polea anular se fibrosa, el nódulono consigue pasar a su través y el dedo se queda fijo en posición flexionada, lo que es más habitual en el pulgar.

 

Diagnóstico.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y resulta sencillo. El médico palpa el tendón afectado del paciente a la altura del pliegue palmar distal y le invita a flexionar y extender dicho dedo, comprobando como el nódulo se desplaza y con frecuencia presenta un resalte al pasar bajo la primera polea anular. Debe diferenciarse el dedo en “gatillo” de una contractura de Dupuytren, de una luxación tendinosa y de una distonía. En los casos en los que pueda haber procesos asociados (tumores de la metacarpofalángica, quistes sinoviales de la vaina del tendón flexor, tumores óseos,  cuerpos extraños…) es muy útil recurrir al estudio ecográfico (figura 4). Rara vez es preciso utilizar otras técnicas de diagnóstico por la imagen, como la resonancia magnética.

 

Tratamiento.

Cuando el tiempo de evolución del dedo en “resorte” es de pocas semanas, es posible obtener alivio en algo más de la mitad de los enfermos mediante la inmovilización con una férula y la administración de antiinflamatorios no esteroideos. Esta opción se plantea en quienes están contraindicados o rehúsan la administraciónlocal de corticoides. El principal tratamiento conservador consiste en la inyección de corticoide de acción prolongada mezclado con un anestésico local en la vaina del flexor afectado. En el 60-70% de los pacientes basta con una sola inyección, pero si los síntomas persisten se aconseja administrar una segunda dosis. Cuanto menor sea eltiempo de evolución de la tenosinovitis  nodular, mayor es el porcentaje de éxito obtenido con estatécnica. Aunque no hay consenso, por encima de los seis meses de duración es menos probable conseguir la liberación del tendón afectado mediante la infiltración local. La coexistencia de diabetes mellitus, artritis reumatoide y otras enfermedades reumáticas inflamatorias reducen la eficacia de la infiltración. 

Algunos pacientes refractarios y de larga evolución requerirán una intervención quirúrgica con anestesia local para liberar el tendón afectado. La efectividad de la cirugía se estima en alrededor del 90% y rara vez se producen complicaciones como lesión del nervio interdigital,  infección, o hematoma


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