¿Qué son las artritis reactivas?

Concepto:

Se denominan reactivas a aquellas artritis cuyo desencadenante son procesos infecciosos situados a distancia, sobre todo los localizados en el aparato genitourinario y en el intestino. El intervalo de tiempo entre la infección y la artritis reactiva oscila de una a cuatro semanas. Forman parte de las espondiloartritis, enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas en las que existe agregación familiar, asociación con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 (que confiere predisposición a padecerlas) y tendencia a la inflamación asimétrica de las articulaciones periféricas, entre otras características. A diferencia de las artritis infecciosas, en las artritis reactivas no se pueden aislar ni cultivar microorganismos vivos.

 

Causas:

La artritis reactiva es consecuencia de proceso inmunológico en el que células del paciente, sobre todo linfocitos (CD4 y CD8), infiltran y liberan mediadores inflamatorios en el seno de la membrana sinovial articular, donde se habían “depositado” a través del torrente circulatorio, restos de los microorganismos situados en un foco distante. Muchos de los fragmentos bacterianos artritógenos son lipopolisacáridos. Las bacterias con mayor capacidad para desencadenar artritis reactivas son Salmonella enteritidis, Shigella flexneri, Chlamydia trachomatis, Campilobacter jejuni y Yersinia enterocolítica. Hay menor evidencia de asociación de este tipo de artritis con infecciones por Chlamydia pneumoniae, Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis. Los estreptococos del grupo A pueden artritis reactivas postestreptocócicas que deben diferenciarse de la fiebre reumática, también asociada a estas bacterias, pero afortunadamente muy rara en la actualidad gracias a los antibióticos. La artritis reactiva en el contexto de focos tuberculosos a distancia se denomina enfermedad de Poncet.

El HLA-B27 es un gen que predispone al padecimiento de las artritis reactivas e incrementa su agresividad clínica. Está presente en cerca del 50% de los enfermos. La gravedad de la infección inicial no es proporcional a la frecuencia o intensidad de la artritis reactiva.

 

Frecuencia:

La mayor parte de las artritis reactivas afectan a adultos jóvenes y se estima que entre 3 y 10 personas de cada 100.000 las sufrirá a lo largo de su vida. Suponen un 1,5% del total de las espondiloartritis. Es más frecuente en los varones cuando el foco infeccioso inicial es genitourinario. La infección del aparato genital por Clamydia suele ser asintomática (50 % de los varones y 75% de las mujeres) por lo que la incidencia anual de artritis reactiva a este microorganismo tiende a ser infravalorada, estimándose en más de 5 casos por cada 100.000 habitantes y año. Los homosexuales infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (SIDA) presentan mayor prevalencia de artritis reactivas debido a prácticas sexuales de riesgo.

 

Síntomas y signos (figuras 1 y 2):

Las enterocolitis bacterianas, las infecciones del aparato genitourinario o en otros órganos o aparatos preceden entre una y cuatro semanas el desarrollo de la artritis reactiva. Más del 80% de los pacientes presentan inflamación asimétrica de las articulaciones de las extremidades inferiores (rodillas, tobillos, tarsos, metatarsofalángicas…). Generalmente es una oligoartritis (menos de cuatro articulaciones) y sólo el 20-25% presenta poliartritis (más de cuatro articulaciones inflamadas simultáneamente). La duración de la artritis reactiva oscila desde varias semanas a varios meses y tras un periodo intercrítico de meses, la mitad de los enfermos puede volver a presentar nuevos episodios.

Son frecuentes otras manifestaciones en el aparato locomotor tales como inflamación del tendón de Aquiles (30%), inflamación de un dedo del pie –más raramente de la mano-, lo que se denomina dactilitis o “dedo en salchicha” (15-20%), dolor lumbosacro inflamatorio (40%), así como la inflamación en puntos de inserción de tendones o ligamentos en el hueso –entesitis- (20%).

Algunos enfermos presentan fiebre o astenia y la cuarta parte desarrollan síntomas digestivos. La inflamación ocular en forma de conjuntivitis (35-40%) o de uveitis (5%) junto con la artritis y la presencia de uretritis (inflamación de la uretra con dificultad y dolor para orinar) constituye el denominado síndrome de Reiter, epónimo que actualmente apenas se utiliza. Los pacientes con artritis reactiva pueden presentar síntomas genitourinarios, queratodermia blenorrágica (lesiones rojizas y con descamación, de aspecto similar a la psoriasis, situadas en las palmas y plantas de los pies), balanitis circinada (erosiones superficiales indoloras en el glande cuyo borde es irregular y de aspecto circular) y alteraciones neurológicas (1%) o cardíacas. Las artritis reactivas a Yersinia enterocolitica pueden provocar nódulos inflamatorios en la piel de las piernas (eritema nodoso).

 

Diagnóstico:

El médico sospechará una artritis reactiva ante quienes presenten inflamación de menos de cuatro articulaciones precedida de una infección gastrointestinal o genitourinaria. Se realizan cultivos de heces, de exudado uretral (muestra tomada a través del meato urinario), vaginal y faríngeo. Siempre que sea posible debe analizarse el líquido sinovial, que muestra signos inflamatorios, no contiene cristales y es estéril). El HLA-B27 está presente en casi la mitad de los pacientes. En los análisis de sangre realizados durante la fase activa suele encontrarse aumento de los glóbulos bancos (leucocitosis), elevación de la velocidad de sedimentación globular y de la proteína C reactiva, aunque son hallazgos inespecíficos (se elevan en otros procesos inflamatorios). Los estudios de imagen serán decididos por el médico en función del tiempo de evolución y articulaciones afectadas. Las radiografías simples aportan poca información durante las primeras semanas. En ese periodo inicial son más útiles la ecografía y la resonancia magnética.

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Tratamiento:

No existe una pauta consensuada para el tratamiento médico, siendo preciso tomar las decisiones de forma individualizada. Se emplean los antiinflamatorios no esteroideos (naproxeno, indometacina y otros) y pueden ser necesarias las infiltraciones articulares con esteroides de depósito. Todas las infecciones genitourinarias por Chlamydia y Mycoplasma tratadas precozmente reducen la posibilidad de artritis reactiva. Sin embargo, el tratamiento iniciado cuando ya se ha producido la artritis reactiva apenas es útil. El uso de preservativo disminuye el riesgo de infecciones venéreas y, en consecuencia, de las artritis reactivas asociadas a las mismas.

En el caso de artritis reactiva a Chlamydia trachomatis se ha demostrado un control satisfactorio con antibioterapia combinada durante seis meses. En algunos pacientes es necesario utilizar fármacos de fondo como leflunomida, metotrexato o sulfasalazina. Recientemente, se han comunicado buenos resultados en casos refractarios con el empleo de fármacos biotecnológicos anti-TNFα.

Más de las dos terceras partes de los enfermos quedan en remisión (asintomáticos) transcurridos dos años desde el comienzo de su artritis reactiva. 

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