POLIARTRITIS

 

Concepto.

            Se define poliartritis como la inflamación de cinco o más articulaciones de manera simultánea en el tiempo. Se trata de una manifestación clínica común a muchas enfermedades y, por lo tanto, las causas de poliartritis son diversas. Según su duración, cabe dividirlas en agudas (menos de dos semanas), subagudas (entre dos y doce semanas) y crónicas (más de tres meses).

Causas.

Poliartritis de etiología infecciosa.

En sentido estricto, suponen la colonización e invasión articular por microorganismos (virus, bacterias y, más rara vez, hongos), lo que inducedolor e inflamación articular.

-Poliartritis víricas.

Dentro de las infecciones víricas cabe citar los virus de la hepatitis B y C, retrovirus como el virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la familia Togaviridae(rubélola yalfaviruscomo Chicungunya, O`nyong-nyong,Sindbis, Rio-Ross, Igbo-ora oMayaro),  enterovirus (Coxackie, ECHO, poliovirus…), virus de la parotiditis ycitomegalovirus.

La afectación articular es una de las manifestaciones extrahepáticas más frecuentes de las infecciones por virus de la hepatitis B y C. Son habituales las artralgias -dolor articular- (20%) y más raras laspoliartritis francas(2-4%) que no provocan erosiones en las superficies óseas (artritis no erosiva radiológicamente) y suelen ser autolimitadas (semanas). Los síntomas articulares pueden constituir el debut de las hepatitis B y C. En la hepatitis A también se han comunicado poliartritis (10-15% pacientes).

La artritis asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana suele involucrar múltiples articulaciones, comenzar de forma aguda y resolverse en un plazo inferior a una semana. En algunos estudios, el 30% de los enfermos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) presentaron este tipo de poliartritis.

Casi la mitad de las infecciones por parvovirus B19 en adultos, además del exantema característico (figura 1) cursan con poliartritis de pequeñas articulaciones de manos y pies así como muñecas y rodillas. En menores de 20 años sólo se aprecia poliartritis por parvovirus B19 en el 7-9% de los infectados. Es una poliartritis no erosiva que se asocia a rigidez matutina y cuya duración sele ser menor de tres semanas, pero que puede prolongarse varios meses, lo que puede inducir confusión con otras enfermedades reumáticas inflamatorias.

Dentro de la familia Togaviridae destacan el virus de la rubéola y algunos alfavirus. Durante la infección rubeólica rara vez se observa poliartritis en niños (< 1%); sin  embargo, en adultos es bastante frecuente, llegando objetivarse hasta en el 25% de las mujeres, incluidos los casos postvacunación, en especial con la cepa Ra 27/3. El virus de la fiebre chikungunya se transmite al hombre a través de la picadura de mosquitos del género Aedes, al que pertenece el mosquito tigre (figura 2). Es un alfavirus que, tras unos 2-4 días de incubación, desencadena fiebre alta, mialgias, artralgias y menos frecuentemente afectación del hígado, corazón,  pericardio y meninges. Transcurrida la primera semana de enfermedad Chikungunya, suelen presentarse poliartralgias y poliartritis acompañadas de rigidez matutina y astenia (>80% pacientes) que tiene un curso intermitente o remitente. Poco a poco, las manifestaciones articulares van cediendo, pero transcurridos tres años, todavía están presentes en casi un 10%.

Los virus Coxsackie son una causa poco habitual de poliartritis, al igual que otros enterovirus, citomegalovirus y virus de Epstei-Barr.

Las manifestaciones clínicas junto con pruebas serológicas (laboratorio) son las que permiten habitualmente el diagnóstico del proceso. La mayoría de las artritis víricas son autolimitadas por sí mismas y no producen lesiones estructurales en las articulaciones involucradas. Muchas de las artritis subagudas y las de curso crónico se consideran de origen inmunológico (fallos en el mecanismo de la respuesta inmune frente a los virus). El tratamiento es fundamentalmente sintomático. En algunas poliartritis crónicas tras infecciones virales (Chikungunya, Cosackie…) se han utilizado con éxito corticoides y metotrexato.

-Poliartritis bacterianas.

La mayoría de las artritis infecciosas producidas por colonización e invasión de la sinovial por bacterias, también llamadas artritis sépticas o artritis piógenas, suelen afectar una sola articulación.Los pacientes que presentan artritis sépticas en varias localizaciones (politópicas) suponen menos del 15% y suelen sufrir enfermedades predisponentes sistémicas como cirrosis hepática, insuficiencia renal, diabetes, cáncer o inmunosupresión. La diseminación de las bacterias es por vía hematógena, esto es, a través del torrente circulatorio. Se trata de situaciones muy graves que requieren el ingreso hospitalario y tratamiento antibiótico intravenoso. Pese al correcto diagnóstico con el aislamiento e identificación de la bacteria a partir de hemocultivos o cultivos de líquido articular, tiene una mortalidad no inferior al 15%.Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae y Haemophillusinfluenzae son algunas de las bacterias con mayor capacidad para producir artritis sépticas politópicas.

-Poliartritis por hongos (poliartritis micóticas).

Las infecciones osteoarticulares por estos microorganismos son excepcionales, afectan a pacientes inmunocomprometidos y rara vez colonizan e invaden más de una articulación. Los hongos que tienen mayor tendencia a producir artritis micóticasson Coccidioidesimmitis, Blastomycesdermatitidis, Sporothrixschenkii, Histoplasmacapsulatum, Paracoccidiodesbrasiliensis, Candidasp y Aspergillus sp.

 

Poliartritis en enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas autoinmunes

            La inflamación articular es una manifestación habitual de la mayoría de las enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas autoinmunes entre las que cabe destacar:

Artritis reumatoide. Entre el 10% y el 60% de las artritis reumatoides debutan con inflamación de cinco o más articulaciones, bien de forma brusca o de forma insidiosa, progresiva y aditiva. En casi la mitad de los pacientes, durante los primeros meses, los marcadores biológicos de inflamación son normales o sólo están levemente incrementados. En enfermos obesos o que toman antiinflamatorios no esteroideos para aliviar el dolor articular, la tumefacción articular puede ser poco aparente. Las localizaciones más frecuentes son metacarpofalángicas (sobre todo la del segundo y tercer dedos), las interfalángicas proximales (figura 3), muñecas, codos, rodillas, metatarsofalángicas, tobillos y articulaciones sinoviales de la columna cervical. La poliartritis tiende a ser simétrica y erosiva. Suelen inflamarse también las vainas sinoviales de los tendones de manos y pies. En España, la artritis reumatoide es causa del 5% de las grandes incapacidades y entre el 1% y el 2% de las incapacidades absolutas.

Artritis idiopática juvenil.El 60% de los niños afectados por esta enfermedad comienza con inflamación de menos de cinco articulaciones. Mayoritariamente son niñas (5:1) entre uno y tres años (rara vezcomienza más allá de los cinco años) y, transcurridos los primeros seis meses, pueden sumarse nuevas articulaciones, lo que se conoce como artritis idiopática juvenil oligoarticular extendida. Aunque no suele coexistir fiebre ni malestar general, es bastante frecuente (15-20%) la afectación ocular en forma de inflamación insidiosa de la capa interna del ojo (uveítis).Las formas de inicio poliarticular suponen un 20% de las artritis idiopáticas juveniles y también son más frecuentes en niñas (3:1). La inflamación articular tiende a ser simétrica y erosiva,afectando caderas, tobillos, codos, pequeñas articulaciones de las manos y de los pies, además de las articulaciones sinoviales de la columna cervical y las temporomandibulares.

 

Síndrome de Sjögren. En esta entidad son más habituales las poliartralgias (dolor en múltiples articulaciones, 40-50%) que la inflamación articular (10-20%) que, cuando está presente, suele afectar a las pequeñas articulaciones de las manos y las rodillas y no suele ser erosiva.

Lupus eritematoso sistémico. Entre el 70% y el 95% de los enfermos presentan síntomas articulares inflamatorios, destacando la poliartritis simétrica en forma de brotes con predominio en las pequeñas articulaciones de las manos y pies, aunque cualquier localización es posible. Los hombros, codos y tobillos están involucrados en escasas ocasiones. A diferencia de la artritis reumatoide, pocas veces provoca erosiones y deformidad articular. Un 10% de los pacientes  desarrolla una artropatía deformante de manos y pies denominada artropatía de Jaccoud. Son frecuentes las inflamaciones de vainas de los tendones y bolsas sinoviales (40%). No obstante, la gravedad del lupus eritematoso sistémico viene condicionada por las lesiones en riñones, sistema nervioso central o pulmones.

Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia). Las poliartralgias suelen formar parte de las primeras manifestaciones de la enfermedad, se asocian a rigidez matutina e involucran preferentemente las pequeñas articulaciones de las manos, los tobillos y las rodillas. La aparición de poliartritis es menos frecuente, suele ser simétrica y pocas veces produce destrucción articular. Suele acompañarse de inflamación de las vainas de los tendones, sobre todo en manos y pies.

Enfermedad mixta del tejido conjuntivo y síndromes de solapamiento. Las manifestaciones osteoarticulares son muy variables y van desde artralgias hasta una poliartritis simétrica erosiva de grandes y pequeñas articulaciones. En el 70% de los pacientes se detecta factor reumatoide en suero. Las muñecas, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, rodillas y metatarsofalángicas son las localizaciones más frecuentes del proceso inflamatorio articular.

Vasculitis. Las artromialgias son manifestaciones habituales de la mayoría de las vasculitis, procesos inflamatorios que afectan vasos sanguíneos de diverso calibre y cuyo mecanismo es autoinmune; sin embargo, las poliartritis son raras.

            En la enfermedad de Behçet, la mitad de los pacientes presentan artritis a lo largo de su evolución, de los cuales cerca del 50% son oligoartritis y, muy rara vez, poliartritis asimétrica o simétrica. En general cursa con brotes o crisis intermitentes que duran de dos a cuatro semanas.

            En las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (autoanticuerposdirigidos contra componentes situados en el interior de algunos glóbulos blancos o leucocitos que se detectan por medio de análisis) se han descrito diversos patrones de afectación articular, pero lo más relevante de estas entidades es la implicación de órganos vitales, sobre todo riñones (nefritis) y pulmones (asma, fibrosis, nódulos…), además de las lesiones en la piel (úlceras, nódulos), mucosas (aftas, úlceras) y nervios periféricos (mononeuritis múltiple y polineuropatía). La vasculitis de grandes vasos como la arteritis de Takayasu y la arteritis de células gigantes también puede cursar con artralgias y artritis en forma de brotes y que no suele ser erosiva. Las vasculitis de pequeño vaso suelen cursar con artralgias y muy raramente con artritis, siendo excepcionales las poliartritis.

 

Polimialgia reumática y síndrome RS3PE.

La polimialgia reumática se caracteriza por  intenso dolor (que suele empeorar por la noche), rigidez e impotencia funcional en el área del cuello y hombros así como en las músculos de la cintura pélvica. El enfermo tiene dificultad o incluso imposibilidad para elevar los hombros y los brazos, vestirse o levantarse de una silla o de la cama. Afecta a pacientes de más de 50 años y su prevalencia aumenta con la edad. Puede cursar con inflamación de varias articulaciones (oligo-poliartritis), sobre todo en los miembros superiores, especialmente muñecas, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales.

El síndrome RS3PE, del inglésremitingseronegativesimetrical sinovitis withpitting edema tiene una etiología desconocida y se presenta con más frecuencia en el anciano. Se caracteriza por una inflamación de la sinovial de las pequeñas articulaciones de las manos y, a veces, también de los pies, asociada a inflamación de las vainas de los tendones e importante edema que deja fóvea a la presión (figura 5). Las manos de los enfermos pueden parecerse a guantes de un boxeador.

 

 

Espondiloartritis periféricas.

Artropatía psoriásica

La artritis psoriásica es una enfermedad reumática inflamatoria crónica que afecta al 10-30% de quienes padecen psoriasis cutánea.Aunque puede aparecer a cualquier edad, suele ocurrir entre los 30 y los 50 años.La extensión de las lesiones cutáneas no guarda relación directa con el proceso inflamatorio articular. En un 75% de los enfermos, la artropatía psoriásica comienza como una oligo-poliartritis insidiosa asimétrica y sólo en un 25% el debut es agudo. Las formas oligoarticulares involucran de forma asimétrica las articulaciones de los miembros inferiores y las poliarticulares suelen ser más simétricas, asemejándose a la artritis reumatoide. La afectación de las interfalángicas distales puede constituir la manifestación inicial (5% casos), lo que suele ocurrir en presencia de onicopatía psoriásica. En raras ocasiones (< 5%), las artritis periféricas en manos y pies provocan destrucción rápida de la superficie articular y hueso subyacente (artritis mutilante).

Otra de las manifestaciones de la artritis psoriásica es la artritis axial (afectación de las articulaciones de la columna vertebral y las que unen ésta con la pelvis –sacroilíacas-) que ocurre en el 40-50% de los enfermos, más frecuentemente varones y portadores del gen HLA-B27. 

Artritis reactiva

Se denominan reactivas a aquellas artritis cuyo desencadenante son procesos infecciosos situados a distancia, sobre todo los localizados en el aparato genitourinario y en el intestino. El intervalo de tiempo entre la infección y la artritis reactiva oscila de una a cuatro semanas. A diferencia de las artritis infecciosas, en las artritis reactivas no se pueden aislar ni cultivar microorganismos vivos.La mayor parte de las artritis reactivas afectan a adultos jóvenes y se estima que entre 3 y 10 personas de cada 100.000 las sufrirá a lo largo de su vida. Suelen ser agudas, oligoarticulares y asimétricas, predominando en miembros inferiores.

Artropatías enteropáticas

            Las enfermedades inflamatorias intestinales, dominadas por la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, afectan alrededor de 80-190 de cada 100.000 habitantes y su inicio tiene dos picos de incidencia, el primero entre los 20 y los 30 años y el segundo alrededor de los 50 años. Las manifestaciones extraintestinales más frecuentes en estas enfermedades son las del aparato locomotor, aunque el porcentaje que cursa con artritis es muy variable (9-53%). Existen dos tipos de artropatía enteropática: tipos I y II. La de tipo I es oligoarticular, cursa en forma de brotes de menos de seis meses y no suele producir erosiones ni deformidad. La de tipo II se observa en el 4% de los pacientes con enfermedad de Crohn y alrededor del 2,5% de los que padecen colitis ulcerosa, es poliarticular, más persistente en el tiempo (meses o años) y, aunque es poco erosiva puede inducir deformidad.

 

Poliartritis en enfermedades por depósito de microcristales.

-Artropatía por urato (gota)

La gota es una enfermedad metabólica producida por la precipitación o depósito de cristales de urato monosódico en los tejidos articulares (sinovial, cartílago), periarticulares (cápsula, ligamentos…) y extraarticulares. En las articulaciones los cristales de urato pueden desencadenar reacciones inflamatorias agudas (gota aguda) a modo de crisis que suelen involucrar inicialmente una sola articulación, especialmente la primera metatarsofalángica (base del dedo gordo del pie). Los ataques son muy dolorosos, cursan con signos inflamatorios locales llamativos, suelen comenzar de noche y su duración suele ser menor de siete días. Los cristales de urato también se depositan en articulaciones asintomáticas. En los pacientes que no han realizado un tratamiento correcto, la enfermedad tiende a cronificarse y cada vez se ven implicadas más articulaciones en cada crisis, que son más frecuentes y duraderas, asociándose a la aparición de depósitos de urato (tofos) palpables e incluso visibles.

-Artropatía por pirofosfato (condrocalcinosis)

            La enfermedad caracterizada por el anormal depósito o precipitación de sales de calcio, mayoritariamente pirofosfato cálcico dihidratado en el cartílago (aunque también puede involucrar otros tejidos, tanto articulares como periarticulares) se conoce como condrocalcinosis. Su prevalencia se incrementa con la edad, superando el 10% en mayores de 60 años y el 25% en mayores de 80 años.

El 75% de los pacientes con condrocalcinosis sufrirá algún episodio de artritis aguda, sobre todo rodilla, muñeca y tobillo. La mayoría de las artritis afectarán una sola articulación, sobre todo la rodilla, y en menos del 6% de los enfermos se inflamarán más de cuatro articulaciones simultáneamente. El 80% de las crisis inflamatorias duran menos de dos semanas, pero pueden tardar hasta tres meses en resolverse, dejando daño articular irreversible. Los codos y la primera metatarsofalángica del pie (dedo gordo) son otras dos localizaciones típicas. En algunos casos, la condrocalcinosis cursa con dolor articular crónico al que se añaden crisis inflamatorias, sobre todo en las rodillas y muñecas.

Esta sucinta revisión proporciona una perspectiva de la variedad y complejidad de las causas de poliartritis. Muchas de las entidades que pueden cursar inflamación articular no han sido comentadas, como ocurre con la enfermedad celíaca, la enfermedad de Whipple, las anastomosis intestinales y otras cirugías bariátricas (para el tratamiento de la obesidad), así como síndromes autoinmunes poco frecuentes, poliartritis paraneoplásica (asociada a tumores malignos) y trastornos endocrinológicos y metabólicos. La tabla 1 puede considerarse un breve resumen de los diferentes procesos que son capaces de inducir inflamación de varias articulaciones simultáneamente. Toda poliartritis debe ser evaluada lo antes posible por el médico, siendo el reumatólogo el especialista con formación más específica para este tipo de procesos.

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