ESPONDILOARTRITIS PSORIÁSICA

INTRODUCCIÓN

La psoriasis es una enfermedad autoinmune de la piel, es decir, que el propio sistema inmunológico del paciente ataca a la piel, y su característica principal es que se forman lesiones cutáneas de eritema cubiertas de escamas de forma crónica. Cuando a la afectación cutánea, se une una afectación del sistema musculoesquelético, se denomina espondiloartritis psoriásica (EAPs). Puede afectar a las articulaciones periféricas, las del esqueleto axial (columna vertebral y sacroiliacas), las entesis (sitios de inserción de ligamentos al hueso), vainas tendinosas (dactilitis), piel, uñas y otros órganos (intestino, ojo).

Tiene variadas formas de presentación y de manifestaciones tanto musculoesqueléticas como cutáneas, que hacen que su manejo sea complejo y necesite la colaboración de varios especialistas, fundamentalmente reumatólogos y dermatólogos

La EAPs se presenta en el 10- 20% de los enfermos que padecen psoriasis en la piel. Las lesiones articulares suelen aparecer después de las lesiones cutáneas, pero pueden hacerlo en cualquier momento de la evolución de la enfermedad de la piel, incluso a veces, pueden aparecer antes que las manifestaciones en la piel (alrededor del 15%).

CAUSAS DE LA ESPONDILOARTRITIS PSORIÁSICA

Se desconoce la causa de la espondiloartritis psoriásica, aunque se cree que es la consecuencia de una suma de factores genéticos, inmunológicos y ambientales.

Se sabe que existe un componente genético en la aparición de la EAPs, pues hasta un 40% de los pacientes tienen familiares cercanos afectados, aunque se desconoce el mecanismo por el que actúan los factores hereditarios.

En cuanto a los factores inmunológicos, se sabe que influyen de forma importante, pues cuando hay un déficit inmunológico por cualquier causa, como una infección o un trastorno psicológico grave, hay un empeoramiento de la enfermedad, aunque se desconoce el mecanismo por el que esto sucede.

También se sabe que la obesidad y el hábito tabáquico parecen aumentar la susceptibilidad a desarrollar EAPs. Aunque otros factores ambientales, como clima, alimentación, tipo de vida, no se han relacionada claramente con la enfermedad. 

 

CLÍNICA DE LA ESPONDILOARTRITIS PSORIÁSICA

 

La EAPs es una enfermedad crónica, que evoluciona irregularmente a lo largo de la vida, con épocas de inactividad y épocas de inflamación y dolor. La gravedad de la artritis no tiene relación con la extensión de la lesión de la piel.

Los síntomas de la afectación articular son comunes a los de cualquier tipo de artritis, como son dolor, calor, enrojecimiento, incapacidad de movilizar la articulación y, a veces, deformación de las mismas. Puede verse afectada cualquier articulación.

La EAPs tiene formas clínicas de manifestarse muy diferentes de unos pacientes a otros, habiéndose establecido cinco formas más frecuentes, que son las siguientes:

  • Artritis oligoarticular asimétrica, que afecta sobre todo a unas pocas articulaciones de las extremidades. Es la forma más frecuente.
  • Artritis que afecta principalmente a las articulaciones interfalángicas distales de las manos, en las que es frecuente que también se acompañe de afectación ungueal (onicopatía).
  • Artritis simétrica seronegativa, similar a otra enfermedad articular llamada Artritis Reumatoide, pero con la característica que los anticuerpos propios de esta enfermedad son negativos (Factor reumatoideo y anticuerpos antipéptido cíclico citrulinados).
  • Artritis mutilante, que es muy rara aunque destructiva y deformante, y afecta sobre todo a los extremos de los dedos de manos y pies.
  • Artritis que afecta a la columna y articulaciones de la pelvis o sacroilíacas de forma similar a otra enfermedad reumática llamada Espondilitis Anquilosante. Ocurre en casi el 50 % de los pacientes con espondiloartritis psoriásica, pero casi siempre se acompaña de manifestaciones en otras articulaciones distintas a la columna. El dolor suele localizarse a nivel lumbosacro, y tiene la característica que no cede en reposo, incluso empeora, interfiriendo con el descanso nocturno.

Además de la afectación articular puede tener otras manifestaciones, como son:

  • Entesitis: Es la inflamación de los sitios de anclaje oseo de tendones, cápsulas y ligamentos. Las entesis más afectadas en EAPs son la aquílea, las de la rodilla y las del anillo pélvico.
  • Dactilitis o “dedo en salchicha”: Ocurre cuando se produce una inflamación al mismo tiempo de las articulaciones y los tendones de los dedos.
  • Onicopatía: es la afectación de las uñas, que puede variar, desde un fino piqueteado

(como si se hubiese clavado un alfiler), a un despegamiento de la uña de su lecho con cambios de color y aumento de grosor de la misma.

  • Afectación del estado general, con cansancio, fatiga, o incluso fiebre, si la inflamación articular es intensa.
  • Rigidez matutina, que ocurre al levantarse, y puede tener una duración variable, desde minutos a horas.
  • Uveitis, que es la inflamación del ojo, en la que aparece dolor ocular y enrojecimiento, que aumenta con la luz intensa. Hay que poner tratamiento de forma inmediata para evitar secuelas oculares, por lo que ante estos síntomas debe acudir de forma urgente al Oftalmólogo.

 

DIAGNÓSTICO DE ESPONDILOARTRITIS PSORIÁSICA

 

No hay pruebas diagnósticas específicas de EAPs. Para su diagnóstico nos basamos en:

  • Clinica: Como hemos visto, la forma de presentación clínica es muy variada, presentándose sólo con una manifestación o con varias a la vez. Además, no siempre se producen las lesiones cutáneas antes que las manifestaciones articulares, por lo que hace más difícil el diagnóstico. Por esto es importante preguntar por los antecedentes familiares de psoriasis.
  • Pruebas de Laboratorio: se miden los reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva), aunque no siempre se correlacionan bien con la actividad clínica de la enfermedad. Las determinaciones de autoanticuerpos (FR, anticuerpos antinucleares) suelen ser negativas. En el 10-15% de pacientes son positivos los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinados, soliendo ser la enfermedad más erosiva en estos casos. Las características del líquido sinovial de la articulación afectada son inespecíficas, correspondiendo a las características propias de un líquido inflamatorio.
  • Pruebas radiológicas:  En el esqueleto periférico (manos, pies, rodillas…)  puede haber imágenes de erosion-proliferación, osteolisis, anquilosis, resorción de penachos falángicos y periostitis. Las lesiones pueden estar en distinto grado evolutivo. En el esqueleto axial (columna) es típica la sacroileitis asimétrica y los sindesmofitos gruesos e irregulares, que pueden llegar a producir anquilosis de la columna. También son útiles para ver el grado de las lesiones la ecografía y la resonancia magnética.

 

TRATAMIENTO DE LA ESPONDILOARTRITIS PSORIÁSICA

 

El tratamiento de la lesión de la piel es habitualmente realizado por un especialista en dermatología, el cual aplica las diferentes terapéuticas en función de la gravedad de las lesiones.

Existen unas medidas generales que hay que adoptar cuando existe un brote de inflamación articular, como es el reposo de la articulación afectada, pero teniendo en cuenta que en cuanto disminuya la inflamación hay que comenzar a hacer ejercicios para recuperar la funcionalidad articular y evitar la atrofia muscular. Y por supuesto, el ejercicio no se debe interrumpir en las articulaciones no afectadas.

Las situaciones de estrés y ansiedad empeoran la sintomatología de la psoriasis y a veces se relaciona el primer brote de artritis con un impacto psicológico severo.

Hay que procurar adaptarse lo mejor posible a la enfermedad y sus consecuencias en la vida cotidiana, en lo referente al trabajo, la actividad socio-familiar, el cuidado articular, el ejercicio y todas las actividades de la vida diara, para que las limitaciones por la enfermedad sean las mínimas.

 

En cuanto al tratamiento farmacológico, muchos de los medicamentos utilizados son comunes a los que se utilizan en otras artritis. Se pueden agrupar en los siguientes grupos:

 

a) Antiinflamatorios no esteroideos, que son un grupo de medicamentos que inhiben la acción de las prostaglandinas (potentes mediadores de la inflamación): disminuyen el dolor, la rigidez y la inflamación de las articulaciones de los pacientes con artritis. Aunque su acción sólo es sintomática, no modifican el curso de la enfermedad. Algunos pacientes precisan tomarlos de forma crónica para controlar los síntomas adecuadamente.

b) Fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad, que no sólo mejoran los síntomas de la artritis, sino que frenan la enfermedad y enlentecen la destrucción y deformidad de las articulaciones. Actúan interfiriendo sobre la producción de sustancias o funciones de células que están implicadas en la inflamación de la membrana sinovial. Los medicamentos más usados son metotrexato, leflunomida, salazopirina. Son el pilar fundamental de tratamiento de los pacientes con artritis reumatoide.

c) Glucocorticoides, que se suelen usar al inicio del tratamiento, o en las exacerbaciones de la enfermedad, aunque hay pacientes que precisan una dosis baja de forma crónica para el control adecuado de los síntomas. También se pueden usar localmente en infiltraciones.

d) Fármacos biológicos, que representan un gran avance terapéutico en esta enfermedad.  Son fármacos, diseñados por técnicas complejas de biología molecular, que van dirigidos específicamente a bloquear la acción de sustancias que tienen un papel esencial en la perpetuación de la inflamación sinovial y la destrucción de las articulaciones. Entre los más utilizados están Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Tocilizumab, Certolizumab, Secukinumab, aunque actualmente se están desarrollando más moléculas con distintas dianas de actuación que van a permitir un mejor control de la enfermedad. Su principal inconveniente es el alto coste económico que tiene su uso.

e) Grupo miscelánea (analgésicos, relajantes musculares, antidepresivos...) que pueden ayudar a mejorar la sintomatología acompañante a la afectación articular.

En raras ocasiones, cuando la articulación está muy dañada, hay que recurrir a la cirugía para hacer un recambio articular con una prótesis, limpieza articular, etc.

 

PRONÓSTICO DE LA ESPONDILOARTRITIS PSORIÁSICA

 

La mayoría de los enfermos tienen buena evolución, sin limitar la actividad laboral ni las relaciones sociales. Una pequeña proporción de pacientes necesita tratamiento continuado y son muy pocos los que padecerán deformaciones articulares que les limite alguna de sus

funciones. El curso es muy difícil de predecir, ya que es irregular y variable en cada individuo.

 

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