CERVICALGIA Y CERVICOBRAQUIALGIA

 

Definición.

Se denomina cervicalgia o cervicodinia a un dolor localizado en la región cervical. Cuando éste se irradia a lo largo de la extremidad superior (hombro, brazo, antebrazoy mano) se le denomina cervicobraquialgia. Las cervicalgia y cervicobraquialgias son síntomas frecuentes en la práctica clínica que, según su duración y frecuencia,  pueden clasificarse como agudas, recidivantes o crónicas y en las que se han descrito múltiples potenciales desencadenantes.

Introducción: La columna cervical está integrada por siete vértebras que se articulan por arriba con la base del cráneo (articulación occípitoatloidea)y por abajo con la primera vértebra dorsal. En el segmento cervical hay un total de 37 articulaciones además de ligamentos y músculos que, coordinadamente, permiten complejos movimientos, además de soportar el peso de la cabeza (entre 4,5 y 7 Kg). Los músculos cervicales realizan un promedio superior a 600 contracciones cada hora y su volumen es muy superior al del soporte óseo.

 

Epidemiología:

Cada año, un 18-20% de la población experimenta dolor cervical durante horas o menos de un día, pero un 0,2% de los adultos con dolor cervical acudirán a un servicio de urgencias a causa de unacervicalgia o cervicobraquialgia de mayor intensidad y duración. La máxima prevalencia de dolor cervical se produce entre los 50 y los 65 años. No obstante, hay amplias variaciones dependiendo, entre otros factores, de antecedentes traumáticos y de la actividad laboral. Se estima que menos del 8% de quienes sufren dolor cervical acuden al médico por dicho motivo.

Clínica:

El dolor cervical suele tener su origen en los ligamentos, músculos, cápsulas de las articulaciones interapofisarias y uncovertebrales o en la irritación de nervios de Luschka. En el caso de lesión de los nervios espinales cervicales, que puede ocurrir en cualquier punto de su trayecto, desde la emergencia en los forámenes cervicales hasta la porción superior del tórax y región axilar, el dolor tiende a irradiarse a lo largo del miembro superior (braquialgia). La distribución del dolor depende de la causa y de las estructuras cervicales involucradas. En su mayoría, las cervicalgias obedecen a procesos benignos como por mala higiene postural, sobrecargas, posturas forzadas o mantenidas excesivo tiempo. En pocas ocasiones se desencadenan como consecuencias de  lesiones óseas.

La historia clínica es fundamental para establecer un diagnóstico. El médico la elaborará teniendo en cuenta los antecedentes, el tipo de dolor (cualidad, intensidad, irradiación, ritmo) y sus desencadenantes. Asimismo, realizará una exploración que incluirá inspección, palpación, análisis de la movilidad del segmento cervical, maniobras de provocación del dolor y valoración neurológica –fuerza, sensibilidad, reflejos musculotendinosos-. Tras ello considerará si es adecuado solicitar pruebas complementarias de imagen o de otro tipo.

Algunos procesos que pueden provocar dolor cervical no tienen su origen en el aparato locomotor. Entre ellos podemos citar los aneurismas del arco aórtico (dilataciones patológicas de este segmento de la arteria), algunos tipos de infarto agudo de miocardio, aneurismas de las arterias vertebrales, cánceres del ápex pulmonar, enfermedades de la glándula tiroides, quistes tiroglosos o neuralgias occipitales. Existe una amplia variedad de anomalías en la morfología y biomecánica del raquis cervical con capacidad de producir dolor tales como la deformidad de Klippel-Feil, las costillas cervicales, las displasias vertebrales o la tortícolis congénita. La artrosis cervical puede ser dolorosa, pero no suele haber paralelismo ni proporcionalidad entre los hallazgos radiográficos y los síntomas. Así, muchas personas con avanzados cambios artrósicos visibles en las radiografías cervicales apenas tienen síntomas.

Son síntomas que reflejan potencial gravedad tanto el dolor intenso que empeora por la noche o contra la madrugada y se asocia a rigidez, como el dolor irradiado a lo largo del miembro superior que se acompaña de alteraciones de la sensibilidad y pérdida de fuerza. En tales circunstancias no debe demorarse la evaluación médica y suelen requerirse estudios adicionalesa corto plazo (análisis, resonancia magnética o TAC cervical). Las espondiloartritis son enfermedades inflamatorias que involucran las articulaciones de la columna vertebral y, aunque suelen desencadenar síntomas en los segmentos lumbar y dorsal, la región cervical acaba afectándose a lo largo de la evolución. En raras ocasiones el dolor inflamatorio cervical es provocado por infecciones (vértebras o articulaciones de la columna cervical), lo que se conoce como espondilodiscitis infecciosas. Los tumores malignos de localización cervical también pueden generar dolor inflamatorio o cervicobraquialgias pero son raros.

Aproximadamente, la tercera parte de los accidentes de tráfico son colisiones posteriores y constituyen la causa más frecuente de“latigazo cervical”, el más conocido desencadenante de cervicalgia postraumática. Se estima que, en los países desarrollados y en vías de desarrollo, este tipo de lesiones tiene una incidencia anual de unos tres casos por cada 1000 habitantes. Aunque buena parte de los que sufren latigazos cervicales se recupera antes de tres meses, un año después del accidente, la mitad todavía aqueja algunas molestias locales. El análisis de los mecanismos y consecuencias de este tipo de lesiones excede el objetivo de este sucinto artículo divulgativo.

 

Las hernias discales cervicales pueden comprimir las raíces nerviosas (nervios espinales cervicales) desencadenando dolor irradiado hacia el hombro, brazo, antebrazo e incluso dedos de la mano, asociado a disestesias y pérdida de fuerza. El dolor suele ser bastante intenso y en un solo lado (muy rara vez bilateral). Las raíces nerviosas también pueden verse comprometidas por osteofitos (prominencias óseas propias de la artrosis). La distribución anatómica del dolor depende de las raíces afectadas (Figuras4 y 5).

Exploraciones complementarias.

El médico decidirá las exploraciones complementarias a solicitar en cada caso, siempre en función de la historia clínica. No puede establecerse una pauta general. Las radiografías simples en dos proyecciones, esto es, de frente y de perfil, son las más habitualmente demandadas. Tienen una utilidad bastante limitada. En ocasiones, se piden en determinadas posiciones (flexión y extensión máxima del cuello) para visualizar posibles inestabilidades de los segmentos móviles cervicales como ocurre en las espondilolistesis (desplazamiento anormal –desalineado- de una vértebra respecto a otra). La tomografía computarizada (TC o TAC) así como la resonancia magnética suelen reservarse para quienes presentan síntomas y signos de lesión de la médula o de los nervios espinales cervicales (sospechas de luxaciones atloaxoideas,  fracturas, hernias discales, espondilodiscitis, tumores…). La resonancia es la técnica de elección para estudiar las partes blandas cervicales, el canal medular, los discos intervertebrales. Los estudios neurofisiológicos (electroneurografía y electromiografía) analizan el grado de lesión de estructuras nerviosas, sobre todo de los nervios espinales o de sus ramas a lo largo de su trayecto.

Los análisis suelen tener escasa relevancia excepto en aquellos casos en los que se sospeche afectación cervical de origen tumoral, infeccioso o por enfermedades sistémicas como artritis reumatoide, condrocalcinosis, espondiloartritis etc.

 

Tratamiento.

Tras establecer el diagnóstico, el médico decidirá el tratamiento oportuno en cada paciente. Los analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares son los fármacos más utilizados en las cervicalgias. En las cervicobraquialgias se suele añadir gabapentina o pregabalina así como antineuríticos. Se dispone de moderada evidencia sobre la eficacia de la fisioterapia coadyuvante (electroestimulacióntranscutánea –TENS-, ultrasonidos, masoterapia, técnicas de relajación y ejercicios). En las formas crónicas algunas técnicas físicas (calor, frío, onda corta, tracciones….) no han conseguido demostrar suficiente capacidad para aliviar el dolor.

La combinación de las distintas modalidades de terapia es el recurso más utilizado en el dolor cervical y las cervicobraquialgias. Rara vez se tiene que recurrir a la cirugía (hernias discales o luxaciones con compromiso mielorradicular, mielopatía cervical espondiloartrósica, neoplasias, espondilodiscitis con inestabilidad vertebral etc).

Hay controversia respecto a tratamientos no convencionales, sobre todo de tipo quiropráctico y osteopático, donde es necesario conocer bien el proceso que se está tratando, la anatomía y la fisiología cervical: una manipulación intempestiva o inadecuada puede agravar una hernia discal o provocar lesión mielorradicular. La indicación de cualquier manipulación sólo debe hacerse tras excluir enfermedades que la contraindiquen, entre otras, espondilodiscitis infecciosas, tumores vertebrales o intrarraquídeos, luxación atloaxoidea, espondilolistesis grave o fracturas.

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