Hombro congelado

HOMBRO CONGELADO (CAPSULITIS ADHESIVA)

Concepto.

El hombro “congelado” (del inglés “FrozenShoulder”), también conocido como capsulitis adhesiva o capsulitis retráctil, es un proceso crónico que afecta a la sinovial, pero, sobre todo, la cápsula y tejidos pericapsulares de la articulación escapulohumeral, produciendo inflamación, fibrosis y endurecimiento de la misma (figura 1). Las principales consecuencias de este proceso patológico son el dolor y la limitación de los movimientos del hombro. Sin tratamiento, esta restricción de los movimientos del hombro suele ser muy acusada, haciendo que, durante semanas o meses, el brazo apenas pueda elevarse ni separarse del costado, de ahí el adjetivo de “congelado”.

Epidemiología.

La capsulitis retráctil tiene una frecuencia considerable, pues afecta a un 2-5% de la población general, sobre todo mujeres, y con mayor incidencia entre los 40 y 65 años. Aunque en el 80-85% de los casos el proceso es unilateral, el haberlo sufrido aumenta el riesgo de que posteriormente se vea involucrado el hombro contralateral.

Etiología.

Aunque se trata de una entidad frecuente en la práctica clínica, no se ha esclarecido cual es la causa que la origina. No obstante, se han objetivado diversos factores que se asocian al desarrollo de capsulitis retráctil y que se resumen en  la tabla 1. Estas situaciones favorecedoras pueden ser locales, esto es, implicar estructuras anatómicas del hombro, tales como las tendinitis (supraespinoso, infraespinoso, preescapular, bicipital y otros componentes del manguito de los rotadores), las lesiones de la articulación acromioclavicular y las que involucran en rodete glenoideo; o pueden ser sistémicas o extrínsecas. Entre ellas cabe citar el infarto agudo de miocardio, las hernias discales cervicales, los accidentes cerebrovasculares, las fracturas del húmero, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad o cirugía tiroidea, así como la diabetes mellitus. En quienes sufren enfermedad o cirugía tiroidea o bien padecen diabetes mellitus, la capsulitis retráctil alcanza una frecuencia del 15-38%.

Patogenia.

Los mecanismos intrínsecos a la capsulitis retráctil incluyen un proceso inflamatorio de tipo crónico que afecta a la membrana sinovial y, sobre todo, a la cápsula articular, que se sigue de la proliferación de fibroblastos, células del tejido conjuntivo que sintetizan fibras de colágeno y que contribuyen a la fibrosis, engrosamiento capsular su la subsiguiente rigidez de esta estructura. La porción inferior de la cápsula (receso axilar) es el que experimenta cambios más acusados y produce un efecto “adhesivo”, impidiendo el movimiento de abducción (figura 1).

Manifestaciones clínicas.

El dolor en el hombro y la limitación gradual de sus movimientos son los síntomas más relevantes del “hombro congelado” o capsulitis retráctil. La mayoría de los pacientes comienzan con los síntomas después de un traumatismo local, cirugía tiroidea, enfermedad cardíaca o cerebrovascular o bien son diabéticos. En algunos enfermos no es posible hallar factores favorecedores. El dolor es gradual, cada vez más intenso, persiste por la noche y se exacerba cuando se intentan realizar movimientos en los que el brazo se eleve o se separe del costado. La posición del brazo en “cabestrillo” suele aliviar el dolor. La rotación externa y la abducción son los movimientos que más duelen y que cada vez se ven más afectados.

Durante los primeros 2-3 meses, cuando el médico explora la articulación, los movimientos pasivos alcanzan casi el rango normal, aunque son dolorosos. Posteriormente, cuando el médico intenta analizar la amplitud de los arcos de movimientos del hombro, se encuentra con un “tope” y el dolor es muy intenso, sobre todo en la anteversión, abducción y rotación externa (figura 3). La impotencia funcional experimentada por el enfermo es notable y, sin tratamiento, se prolonga de seis meses a nueve meses, periodo tras el cual se produce una mejoría del dolor, persistiendo las restricciones de los movimientos.

Diagnóstico.

La sintomatología y los signos en la exploración física son muy típicos. La confirmación diagnóstica puede realizarse de diversos modos, pero la técnica de imagen de elección es la ecografía, en la que pueden analizarse los tendones del manguito de los rotadores y con eco-doppler, el aumento de la vascularización y engrosamiento de la cápsula, sobre todo en su receso axilar (figura 4). La resonancia magnética también es de gran utilidad, pues permite objetivar signos que reflejan inflamación, generalmente más acusados en la porción inferior de la cápsula y descartar otros procesos asociados. La gammagrafía ósea con Tc99m suele mostrar hipercaptación articular, pero no proporciona una imagen anatómica que permita un diagnóstico diferencial.

Los datos de laboratorio no son de ayuda para establecer el diagnóstico, aunque el médico solicitará los parámetros necesarios cuando coexistan diabetes mellitus, enfermedad tiroidea u otros procesos. Debe tenerse en cuenta que la capsulitis retráctil puede aparecer en el contexto de muchas enfermedades sistémicas y los análisis evalúan la actividad de las mismas.

Tratamiento.

El hombro congelado es un proceso crónico y el tratamiento depende de la fase en la que se encuentre el paciente (se han diferenciado varios estadios o fases de la enfermedad). La primera fase suele emplazarse en los primeros tres meses de evolución y en ella predomina el dolor y la progresiva pero lenta restricción de los movimientos; la segunda fase (3-9 meses) cursa con dolor de más intensidad y mayor limitación de la movilidad, mientras que en la tercera el dolor es escaso y la rigidez del hombro muy llamativa.

La infiltración por vía posterior del hombro afectado con un anestésico y un glucocorticoide de depósito es el tratamiento que se realiza con más frecuencia en la primera fase del proceso, a lo que hay que añadir un antiinflamatorio no esteroideo y fisioterapia coadyuvante. En estadios más avanzados puede ser necesaria la distensión de la cápsula articular con anestésico y bajo control radiológico (generalmente ecografía), además del empleo de glucocorticoide intraarticular, antiinflamatorios no esteroideos y una rehabilitación que incluye movilización pasiva y electroterapia analgésica.

Rara vez se tiene que recurrir a la cirugía artroscópica para liberar las adherencias de cápsula del hombro y excepcionalmente cirugía abierta.

El diagnóstico precoz es fundamental para evitar el desarrollo de fibrosis intensa que posteriormente haría precisa una prolongada fisioterapia para conseguir la mejora gradual del rango de movilidad del hombro. El tratamiento tardío es uno de los motivos por los que un 25-50% de los pacientes continúan presentando cierto grado de dolor y limitación funcional del hombro transcurridos dos o más años desde el diagnóstico de la capsulitis retráctil.