Artritis psoriásica. Síntomas, causas y tratamientos de Artritis psoriásica

Introducción a la artritis psoriásica

La psoriasis es una enfermedad crónica de la piel, que suele evolucionar con brotes, caracterizada por una excesiva reproducción (hiperplasia) de las células de la capa basal, situada en lo más profundo de la epidermis y que se asocia a una respuesta inflamatoria y a dilatación de los vasos sanguíneos de la dermis. Todo ello se refleja como lesiones de forma y extensión variables con eritema y descamación (figura 1.a) cuyo análisis excede esta sucinta nota divulgativa. Un tercio de los pacientes presenta afectación de las uñas y en el 1-2% ésta es la única expresión de la psoriasis (onicopatía psoriásica) (figura 1.b). 

Concepto de artritis psoriásica

La artritis psoriásica (APs) es una enfermedad reumática inflamatoria crónica de curso irregular que afecta al 10-30% de quienes padecen psoriasis en la piel y que pertenece a la familia de las espondiloartritis (figura 2). Sus signos y síntomas suelen presentarse años después de haberse instaurado las lesiones cutáneas, pero pueden ocurrir simultáneamente (15-30%) o, rara vez, preceder a las lesiones de la piel (6-18%). La extensión de las lesiones cutáneas no guarda relación directa con la intensidad de la Aps.

Epidemiología de la artritis psoriásica

La psoriasis afecta alrededor 2% de la población. La prevalencia media de la APs es del 18 casos por cada 10.000 habitantes (10-25% de los que presentan psoriasis). En España cabe estimar que existen unas 96.000 personas de ambos sexos con Aps. Suele ocurrir entre los 30 y los 50 años, aunque puede iniciarse a cualquier edad, incluso a niños. Un 40% de los pacientes tienen familiares de primer o segundo grado afectados.

Causas de la artritis psoriásica

No se conocen las causas de la Aps, pero participan complejos mecanismos de autoinmunidad. Se han identificado factores genéticos que predisponen a su padecimiento y progresión tales como el HLA-Cw6, genes MICA (situados en el brazo corto del cromosoma 6), HLA-B27, HLA-B39, y HLADQw3. La presencia del HLA-B27 es más frecuente en hombres y se asocia a afectación de las sacroilíacas (articulaciones entre la pelvis y la columna vertebral) además de un comienzo más temprano de la enfermedad. En la psoriasis y en la Aps se observan una importante agregación familiar y hay una elevada concordancia de estas enfermedades entre gemelos monocigotos, que es del 65% para la primera y del 30% para la segunda. En el mecanismo autoinflamatorio participan linfocitos T CD8 (infiltran la epidermis) y neutrófilos (infiltran la dermis). Los traumatismos, la obesidad y el estrés psíquico contribuyen al desarrollo de Aps.

íntomas y signos de la artritis psoriásica

La Aps es una enfermedad compleja. Sus manifestaciones clínicas están dominadas por la inflamación asimétrica de las articulaciones situadas en las extremidades (artritis periférica), que es insidiosa en el 75% de los pacientes y se asocia a dolor y rigidez matutina. La afectación de las interfalángicas distales puede constituir el debut (5%) y suele ocurrir en presencia de onicopatía psoriásica. En menos de la cuarta parte de los enfermos, la artritis sigue un patrón simétrico parecido al de la artritis reumatoide. Un rasgo bastante típico, pero no exclusivo de las Aps, es la dactilitis o dedo en salchicha (figura 3). La gravedad de la artritis no tiene relación con la extensión de la lesión de la piel. En raras ocasiones (< 5%), las artritis periféricas en manos y pies provocan destrucción rápida de la superficie articular y hueso subyacente, por lo que se les denomina artritis mutilante (figura 4).

Otra de las manifestaciones de la artritis psoriásica es la artritis axial (afectación de las articulaciones de la columna vertebral y las que unen ésta con la pelvis –sacroilíacas-) que afecta al 40-50% de los enfermos, más frecuentemente varones y portadores del gen HLA-B27.  La inflamación de las articulaciones sacroilíacas provoca dolor nocturno referido a la región lumbosacra y nalgas que, a veces, obliga a incorporarse de la cama contra la madrugada. La artritis axial provoca rigidez matutina de la columna vertebral, dificultad para ponerse calcetines, medias o zapatos.

Las entesitis (inflamación de la inserción de tendones, fascias o ligamentos en el hueso) también forman parte del espectro de la artritis psoriásica y están presentes en el 30-50% de los pacientes. Son más frecuentes en los pies, pelvis y rodillas. También pueden producirse tendinitis en diversas localizaciones, sobre todo en las extremidades inferiores, inflamación de la fascia plantar (fascitis plantar) y, en algunas formas especiales de Aps, inflamaciones óseas (osteítis).

Como las demás espondiloartritis, en la Aps se pueden desarrollar procesos inflamatorios del interior del ojo (uveitis), enfermedad inflamatoria intestinal y mayor frecuencia de complicaciones cardiovasculares. 

Se han diferenciado varias formas clínicas de Aps, siendo las más habituales las que se establecen según el patrón articular, que puede involucrar menos de cuatro articulaciones (oligoartritis) o más de cuatro (poliartritis), la segunda con mayor tendencia a la simetría. Durante los brotes es probable la afectación del estado general, con cansancio, fatiga, e incluso fiebre (formas poliarticulares con actividad inflamatoria intensa). 

Diagnóstico de la artritis psoriásica

No existen pruebas de imagen ni de laboratorio que permitan el diagnóstico directo de Aps. Los análisis pueden revelar elevación de los parámetros asociados al proceso inflamatorio. Normalmente no se detecta factor reumatoide en el suero del paciente. Desde 2006 se utilizan los denominados criterios CASPAR (Classification Criteria for Psoriasis Artrhritis) que combinan datos clínicos y radiográficos y poseen elevada sensibilidad (91,4%) y especificidad (98,7%). El reumatólogo es el médico especialista más familiarizado tanto con la Aps como con otros tipos de artropatía inflamatoria con las que cabe plantear el diagnóstico diferencial (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, artritis por microcristales, sarcoidosis etc…).

Tratamiento de la artritis psoriásica

Tiene como objetivo detener o reducir al mínimo la actividad inflamatoria de la enfermedad, preservando la integridad anatómica y funcional de las articulaciones. Para ello se recurre a antiinflamatorios no esteroideos y a fármacos de fondo como metotrexato, leflunomida y salazopirina. Está demostrada su utilidad para mejorar la afectación de articulaciones periféricas, pero en el caso de que exista actividad axial (sacroilíacas y articulaciones de la columna vertebral), estos medicamentos son poco eficaces. En quienes, pese al tratamiento, persista alguna entesitis o artritis, puede recurrirse a la infiltración local con un corticoide de depósito. En las Aps con elevado grado de actividad y cuya respuesta a los fármacos de fondo sea insuficiente está indicada la terapia biológica (medicamentos biotecnológicos), con antagonistas del factor de necrosis tumoral (anti-TNFα) como infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab y certulizumab. También tiene indicación en estas situaciones un fármaco biotecnológico denominado ustekinumab y que bloquea un mediador del proceso inflamatorio, la interleucina 12/23. Recientemente se ha comercializado un medicamento oral a base de apremilast, inhibidor de la fosfodiesterasa 4, que reduce los mediadores del proceso inflamatorio y mejora tanto la psoriasis como la Aps. 

Al tratamiento médico debe añadirse medidas generales como reducir el estrés psíquico, el tabaco, el sobrepeso y las grasas saturadas en la dieta. La fisioterapia coadyuvante ayuda a recuperar la capacidad funcional de las articulaciones implicadas y disminuir la actividad inflamatoria local.

Pronóstico y evolución de la artritis psoriásica

La APs es un proceso crónico que puede controlarse con tratamiento. Uno de cada cinco enfermos desarrolla formas agresivas de Aps con erosiones y destrucción articular, pero los fármacos anti-TNFα y los nuevos medicamentos biotecnológicos como ustekinumab consiguen un control satisfactorio en la mayoría de los casos refractarios a la medicación clásica. Algunos fármacos biotecnológicos desarrollados por la investigación farmacológica ya están en fase avanzada de investigación clínica y pronto tendrán indicación en Aps.